座位主体のライフスタイルだと、食後血糖、脂質系に悪影響

座位主体のライフスタイルだと、食後血糖、脂質系に悪影響を与える。
"Associations of objectively measured sedentary behavior and physical activity with markers of cardiometabolic health"
Henson J, et al 
Diabetologia 2013; DOI:10.1007/s00125-013-2845-9.
http://www.diabetologia-journal.org/files/Henson.pdf

２型糖尿病リスク対象者での、客観的測定された座位時間、座位中断、中等度・強度運動活動性(MVPA)、総身体活動と、心血管疾患関与マーカー

ongoingな２つの糖尿病予防プログラム
英国East Midlandに位置するプライマリケア診療施設から登録された既知リスク要素ありの被験者(2010-2011) 

ActiGraph GT3X accelerometer (15 s epochs)を用い

座位時間 　 (<25 15="" p="">MVPA (≥488 カウント/ 15 秒)
総運動活動性 (総カウント)
座位時間の中断(25カウント以上/15秒)

878名から構成サンプル：　; 153 名のProject STAND (Sedentary Time And Diabetes) (年齢 32.9± 5.6 歳, 男性　28.8%) 、 725 名の Walking Away from Diabetes (年齢 63.7±7.8 歳, 男性　64.8%)

MVPAやBMIを含む共役要素補正後、座位時間は、食後2時間血糖値と線形に相関  (標準β係数) (β= 0.220, p <0 .001="" hdl-="" p="0.029)と相関</span">

座位時間のbreak、総運動活動性、MVPAは、adiposityと有意に相関
しかし、座位時間やBMI補正後は、他の心血管代謝系に影響与えず

 

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sedentary behavior：座位なんだけど、bed-riddenも 同義語に使われることがある・・・ってのを思い出した。ヨーロッパに寝たきりないという妄想は、"sedentary behavior"を座位と訳してねたきりと訳さないことから始まった。

外来などは基本座位仕事なので、食後血糖増加・HDL低下・TG増加リスクの高いことになる

５つの腫瘍成人発症精神疾患：カルシウムチャンネル活性遺伝子多様性が関連

自閉症、ADHD、双極性障害、大うつ、統合失調症は共通の遺伝子underspinningを有するという
SNPsとして２つ、 CACNA1CとCACNB2

症例　33,332と対照 27,888のGWA

カルシウムチャンネル遺伝子、CACNA1Cは双極性障害と以前から中国・漢民族において関連性指摘
電位開口型のカルシウムチャンネル

"Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis"
Smoller JW, et al
Lancet 2013; DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62129-1.

染色体 3p21、10q24領域は以前から双曲性障害、統合失調症と関連性が示されていたが、特異性としてはばらつきがある

２つのL-type voltage-gated カルシウムチャンネルサブユニット　CACNA1CとCACNB2のSNPｓ

多遺伝子スコアにて、交差的疾患関連性が認められ、特に成人発症疾患の間で顕著

pathway analysisでは、カルシウムチャンネルの役割が、５つの疾患で支持された。

最後に、交差性疾患関連性エビデンスを示すSNPｓは、脳のQTLマーカー enrichである。

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電位依存性Ca 2+チャネルというファミリー
・大きな脱分極で活性化される（高電位活性化）HVA

　a) DHP系Ca拮抗薬感受性L型

骨格筋（S）

心筋（C） ; 心筋（Ca），平滑筋（C b），神経（C c）

神経内分泌系（D）

網膜（F）

b)非感受性のN, P/Q, R型　

・低電位活性化（LVA）T型（タイプ）

神経組織に特異的に発現するCa2+チャンネル　L-type α１サブユニット、P/Q型、N型、R型
複数種のCaチャンネルが神経細胞に関連し、それぞれのチャンネルの貢献度は様々
http://www.jst.go.jp/kisoken/crest/report/sh_heisei9/pdf/09_mamoru/mamoru-03.pdf

CACNB2遺伝子は、L-typeチャンネル; Brugada症候群とも関連
CACNA1C遺伝子は、L-type α　１C：Ca(v)1.2
CACNA1D遺伝子は、Ca(v)1.3
CACNA1F遺伝子は、L-typeチャンネルα(1).4 サブユニット
CACNA1A遺伝子は、P/Q-typeチャンネルα(1).2.1サブユニット

・・・こりゃ、難しいわ

母体・臍帯血中ビタミンD濃度高いほど、子供の食物アレルギーリスク高くなる

妊娠中ビタミンD高濃度と出生時ビタミンD高レベル と子供の食物アレルギーリスクは相関する

Maternal and newborn vitamin D status and its impact on food allergy development in the German LINA cohort study
K. Weisse1,　et. al.
Allergy Vol. 68. (2) p 220-228, Feb 2013
European Journal of Allergy and Clinical Immunology

ビタミンDは、アトピー性疾患発症と関連する可能性指摘されているが、現存データでは議論あるところ。母体・臍帯血中のビタミンD濃度と、新生児のアトピー状態の関連性の研究

母体血中 25(OH)D3濃度中央値は22.19 ng/mL(IQR 14.40-31.19 ng/mL)
臍帯血中濃度 10.95 ng/mL(6.99-17.39 ng/mL)
季節性変動あり

母体・臍帯血中 25(OH)D3は、２歳未満の子供の食物アレルギーと正相関

さらに、母体の25(OH)D3濃度高いほど、子供の２歳時点での食物アレルギー感作リスク高い
臍帯血中 25(OH)D3濃度はregulatory T細胞数と逆相関

５年後を悲観的に考える方が、健康面も収入面も良好 ・・・

将来の人生満足度が低いと予想すること、将来の健康状態や経済状態に対して悲観的に考えることは一概に悪いことだとは言えないという、今まで考えてたこととは違う結論の報告。

「悲観＝悪」 という考えは必ずしも正しくないようだ。

将来を悲観的に考える人の方が、その後の実際の健康や収入が多いというお話

Forecasting Life Satisfaction Across Adulthood: Benefits of Seeing a Dark Future?
Lang, F. R., Weiss, D., Gerstorf, D., & Wagner, G. G. (2013, February 18). 
Psychology and Aging Advance online publication. doi: 10.1037/a0030797
http://www.apa.org/pubs/journals/releases/pag-ofp-lang.pdf

自己の将来を期待することは、ヒトに特徴的能力であり成人期・高齢期のv個人の適応や健康にとって重要。
German Socio-Economic Panel (SOEP; N 10,000, 年齢範囲 18 〜 96 歳)のドイツ内の成人life span sampleを用いた調査で、５年間隔６継続横断的な、将来に関する人生満足度い関する、年齢毎の確度のstability、相関、アウトカム検討。
予想通りに、現行人生満足度における年齢差は少ないが、将来への期待に関して年代差が強く認められた。
若年成人は将来の人生満足度に関し改善し、５年後の人生を過剰評価している。
一方、高齢者は、将来に対してより悲観的で、５年後の実際の人生満足度を過小評価している。

年齢格差は、自己評価健康・収入への上下差持続傾向である。


生存解析では、高齢成人では、１０年以上におよぶ関連性として、年齢・性別・教育レベル・収入、自己評価健康補正後でさえ、５年後満足度過小評価ほど、障害出現ハザード比が少なく　( 障害出現数　735)、死亡率 少ない (死亡数 879 )


高齢者は人生満足度過小評価になりがち
だが、そのような、人生満足度自己評価は将来的な健康アウトカムに関してプラスの作用を及ぼす

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たとえば、こういうことか・・

楽天的：体重過多の方がかえって寿命が長いという話もあるし、なすがままよ　ケセラセラ　→　肥満・糖尿病・高血圧発症、重篤なCVDリスク増加

悲観的：将来このままなら心臓疾患・脳梗塞・認知症になってしまう　→　食事減らす・バランスに気をつける・すこしでも歩く　→　５年後フィットネス改善、耐糖能改善

悲観的というより、将来リスクをある程度考え、何をするか・・・それが大事ってことかな？
それをいつするの・・・「今でしょ」って１ヶ月後ははやらなくなる言葉で閉める。

梅毒point-of-care検査は検査室検査に匹敵するようになった

Research Institute of the McGill University Health Centre (RI-MUHC) のチーム開発

梅毒は、信頼性のある迅速診断方法が、さし迫り必要な疾患

POC(point-of-care)検査の開発し、通常の検査室検査と同等の正確性が示されたと報告

Are Treponema pallidum Specific Rapid and Point-of-Care Tests for Syphilis Accurate Enough for Screening in Resource Limited Settings? Evidence from a Meta-Analysis
Yalda Jafari, et. al.
PLoS ONE 8(2): e54695. doi:10.1371/journal.pone.0054695

血清サンプルで、TP特異的標準ポイント推定値に対する評価'95％信頼区間(Crl)

一般の検査の感度

i) Determine, 90.04% (80.45, 95.21)
ii) SD Bioline, 87.06% (75.67, 94.50)
iii) VisiTect, 85.13% (72.83, 92.57)
iv) Syphicheck, 74.48% (56.85, 88.44)

 特異度

i) Syphicheck, 99.14% (96.37, 100)
ii) Visitect, 96.45% (91.92, 99.29)
iii) SD Bioline, 95.85% (89.89, 99.53)
iv) Determine, 94.15% (89.26, 97.66)

全血サンプル、感度

i) Determine, 86.32% (77.26, 91.70)
ii) SD Bioline, 84.50% (78.81, 92.61)
iii) Syphicheck, 74.47% (63.94, 82.13)
iv) VisiTect, 74.26% (53.62, 83.68)

特異度

i) Syphicheck, 99.58% (98.91, 99.96)
ii) VisiTect, 99.43% (98.22, 99.98)
iii) SD Bioline, 97.95%(92.54, 99.33)
iv) Determine, 95.85% (92.42, 97.74)

 迅速あるいはPOCのトレポネーマ検査は感度特異度とも検査室結果と同等で、これらの検査により検診や治療のしやすさにつながる可能性がある。
ラボアクセスの悪い状況では有用

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2008年のガイドラインでは

T.p.の検出は、初期硬結や硬性下疳の表面をメスで擦るなどして得られた漿液をスライドグラスにとり、パー カー社製ブルー・ブラックインクと混ぜて薄く延ばし、 乾燥後、顕微鏡の油浸で観察するパーカーインク法が用 いられる。長さ ６~２０ μｍ で ８~２０ のらせんを持つ病原体を確認し確定診断する。
梅毒血清反応は、カルジオリピンを抗原とするSTS法 (serologic test for syphilis )であるガラス板法、RPRカードテスト(rapid plasma reagin card test )、凝集法のうちの一法および T.p.を抗原とするTPHA法(treponema pallidum hemagglutination test )あるいはFTA-ABS法(fluorescent treponemal antibody absorption test)の定性を施行し、陽性の場合にはSTS法の定量を行う。しかし、感染後約4週間は陽性を示さないので、陰性でも梅毒の疑いが強い場合には再検査を 行うべきである。

２０１１年のガイドライン（http://jssti.umin.jp/pdf/guideline2008_new/01.pdf）の梅毒血清反応以降の記載

梅毒血清反応は、カルジオリピンを抗原とする非特異的なRPRカードテスト(rapid plasma reagin card test )、塗抹（コメント１参照）を行い、陽性の場合には、T.p.を抗原とする特異的なTPHA法(treponema pallidum hemagglutination test )、FTA-ABS法(fluorescent treponemal antibody absorption test)あるいは新規のT.p.抗原とする検査法を施行し、陽性の場合にはSTS法の定量を行う。しかし、感染後約4週間は陽性を示さないので、陰性でも梅毒の疑いが強い場合には再検査を 行うべきである。

※コメント
１）ガラス板法の抗原は、２０１０年に発売中止し、検査できなくなった。

 上記、POCTは、「新規のT.p.抗原とする検査」に当たるのだろうか

制吐剤としてのオンダンセトロン妊娠中使用安全

オンダンセトロンといえば、ゾフラン錠や注射剤を含め、日本では、「抗悪性腫瘍剤（シスプラチン等）投与に伴う消化器症状（悪心、嘔吐）」のみ適応 だが、海外では、妊娠中吐気・嘔吐治療に頻用されているとのこと。

胎児安全性に関する報告


Ondansetron in Pregnancy and Risk of Adverse Fetal Outcomes
Björn Pasternak,  et. al.
N Engl J Med 2013; 368:814-823
February 28, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1211035

デンマーク608,385妊娠病歴コホート
１：４でマッチ化対照比較し、propensity-score-matched analysis

オンダンセトロン服用に関し自然流産増加リスクと相関せず
妊娠7-12週での暴露では、1.1％ vs 3.7%
（ハザード比 0.49; 95% 信頼区間[CI], 0.27 - 0.91)

妊娠13-22週では、1.0％ vs 2.1%
(ハザード比, 0.60; 95% CI, 0.29 - 1.21)

オンダンセトロンは、
胎児死増加リスクと関連せず 　(暴露群　0.3%　vs　非暴露群　0.4% ; ハザード比, 0.42; 95% CI, 0.10 - 1.73)
重大出産異常と関連せず　(2.9% vs 2.9%,; 出現率オッズ比, 1.12; 95% CI, 0.69 - 1.82)
早期産と関連せず 　(6.2% vs 5.2%; 出現率オッズ比, 0.90; 95% CI, 0.66 -1.25)
低体重児出産と関連せず 　(4.1% vs 3.7%; 出現率オッズ比 0.76; 95% CI, 0.51 - 1.13)
妊娠期間年齢対比低体重出産と関連せず 　(10.4% vs 9.2%; 出現率オッズ比, 1.13; 95% CI, 0.89 - 1.44)

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うつへの介入：軽症ほど介入効果よろしい・・・というのは間違いらしい

初期うつにおける重症度が、低強度治療介による、ベネフィット影響

メタアナリシスによると、ベースラインでより重症の場合ほど、介入軽くても効果が大きい。逆に言えば、軽症うつは、介入効果に乏しい。

このトライアルでは、セラピスト誘導認知行動療法は、強度介入
軽度介入も、認知行動療法ベースの心理学的アプローチで、自己啓発本やインタラクティブなビデオやウェブサイトで、専門家の補助がほぼないもの

 
Influence of initial severity of depression on effectiveness of low intensity interventions: meta-analysis of individual patient data
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f540 (Published 26 February 2013)Cite this as: BMJ 2013;346:f540

Beck Depression Inventoryもしくは Center for Epidemiologic Studies Depression Scaleで評価

低強度介入患者を参考にすると、多くはベースラインで中等度から重度

ベースライン重症度と治療効果に関し有意な相関 ( 相関係数 -0.1　95％CI, -0.19 - -0.0002)で重症ほど効果認める

全体的なeffect sizeは、軽度介入で -0.42(95% CI, -0.55〜-0.29)

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"軽症、早期ほど、介入効果が良いはずだ・・・故に、早期発見・早期介入が対応の基本" ってのは、うつに関しては少なくとも間違いのようだ。

認知行動療法に関する社会資源を振り分ける上の参考になるのかもしれない

いじめ被害者・加害者：成人の精神疾患と関連

子供の頃いじめの傷は、大人になってからも残る。学校内の問題ではなく、社会の問題でもある。

広場恐怖(agoraphobiaは英語ではplace phobiaで、あきらかな誤訳と思う）　4.6倍
全般性不安　2.7倍
パニック障害　3.1倍

女性では、パニック障害　26.7(p < 0.001)
男性では、自殺傾向

いじめ側は、反社会的人格障害リスク

Adult psychiatric outcomes of bullying and being bullied by peers in childhood and adolescence
Copeland WE, et al 
JAMA Psychiatry 2013; DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2013.504.

いじめ被害者と、いじめ側／被害者 は、若年成人の精神疾患率増加するが、小児の精神疾患率・家族関係悪化率も増加する

小児精神疾患問題・家族関係悪化補正後も、いじめ被害は、 広場恐怖の頻度増加と関連 (odds ratio [OR], 4.6 [95% CI, 1.7-12.5]; P < .01)、全般性不安 (OR, 2.7 [95% CI, 1.1-6.3]; P < .001)、パニック障害 (OR, 3.1 [95% CI, 1.5-6.5]; P < .01)と相関。

いじめ側／被害者とも、若年成人うつ増加と関連 (OR, 4.8 [95% CI, 1.2-19.4]; P < .05)、　パニック障害 (OR, 14.5 [95% CI, 5.7-36.6]; P < .001)、　広場恐怖 (女性のみ ; OR, 26.7 [95% CI, 4.3-52.5]; P < .001)、　自殺傾向 (男性のみ; OR, 18.5 [95% CI, 6.2-55.1]; P < .001)

いじめ加害者側は、反社会的人格障害リスク (OR, 4.1 [95% CI, 1.1-15.8]; P < .04)

Aldo-DHF研究：駆出率正常心不全に対しスピロノラクトン拡張能改善するも・・・

Aldo-DHF研究


プライマリアウトカムは、拡張能と心肺機能改善の２つ、前者は改善したが、後者は改善せず・・・6分間歩行距離においては減少

薬剤だけでは真の改善は見込めないのでは？

Effect of Spironolactone on Diastolic Function and Exercise Capacity in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection FractionThe Aldo-DHF Randomized Controlled Trial
Frank Edelmann, et. al.
for the Aldo-DHF Investigators
JAMA. 2013;309(8):781-791. doi:10.1001/jama.2013.905.

重要性  拡張期心不全:Diastolic heart failure (ie, 駆出率正常心不全)は、確立した治療法のないが、コモンな病態であり、アルドステロン刺激がその病態進行に関与している可能性がある。

目的  駆出率温存型心不全での長期アルドステロン受容体遮断の有効性安全性評価。プライマリな目的は、スピロノラクトンのプラシーボ比較で、拡張性心機能と最大運動能力の改善が駆出率温存心不全患者でみられるかどうか

デザインとセッティング  Aldo-DHF トライアル、多施設、前向き、ランダム化、二重盲験、プラシーボ対照化トライアル、2007年3月から2012年4月、ドイツ、オーストリアの１０施設、422の外来患者(平均年齢　67[SD, 8])年間、女性52％）、NYHA分類　II、IIIで、左室駆出率温存　50％以上、拡張期機能障害のエビデンスの存在

介入  患者をランダムに、スピロノラクトン1日１回　25mg (n=213)、　マッチングプラシーボ (n=209）に割り付け、12ヶ月フォローアップ

主要アウトカム測定  等化ランク共同プライマリエンドポイントとして、心エコー上の拡張期機能(E/e′) と心肺運動試験での最大運動能力(peak VO₂)の12ヶ月時点での測定

結果 拡張期機能  (E/e′) は、スピロノラクトンで、12.7 (SD, 3.6) から 12.1 (SD, 3.7)へ減少、プラシーボでは 12.8 (SD, 4.4) から 13.6 (SD, 4.3) へ増加　(　差補正平均, −1.5; 95% CI, −2.0 〜 −0.9; P < .001)

ピークの  VO₂ は、スピロノラクトン　vs　プラシーボで、有意な差認めず　( 16.3 [SD, 3.6] mL/min/kg → 16.8 [SD, 4.6] mL/min/kg 　vs　 16.4 [SD, 3.5] mL/min/kg → 16.9 [SD, 4.4] mL/min/kg ; 差補正平均, +0.1 mL/min/kg; 95% CI, −0.6 to +0.8 mL/min/kg; P = .81)

スピロノラクトンは、リモデリング解消性に働く (左室量指標減少　; 差, −6 g/m²; 95% CI, −10 〜　−1 g/m²; P = .009)、神経内分泌活性化改善 　(N-terminal pro–brain-type natriuretic peptide 幾何平均比 , 0.86; 95% CI, 0.75-0.99; P = .03)
しかし、心不全症状・QOL改善せず
6分間歩行距離は軽度減少 　(–15 m; 95% CI, –27 〜 –2 m; P = .03)

スピロノラクトンもまた、軽度血中カリウム値を増加 (+0.2 mmol/L; 95% CI, +0.1 〜 +0.3; P < .001)し、eGFR減少(−5 mL/min/1.73 m²; 95% CI, −8 to −3 mL/min/1.73 m²; P < .001) 、入院率への影響なし

結論・新知見  このランダム化対照トライアルにて、左室駆出率温存型の心不全患者では、アルドステロン受容体遮断剤長期使用で、左室拡張機能改善するが、最大運動能力、患者症状、QOLへ効果なし。
このAld-DHFトライアルでは、左室機能改善するかどうかが臨床的意義に関連するか、意味不明になっており、今後大規模な研究が必要となった。

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E/e'
http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=33&fp=1126

小サイズの腹部大動脈瘤サーベイランスは数年毎で良い

腹部大動脈瘤(AAA) 直径　3.0-5.4cm程度の分をモニターし、破裂前状況（ここでは5.5cm直径を超える状況）検知のための間隔検討


結論としては、サーベイランス間隔最適化に関し、AAAの臨床的受容される間隔としては、大部分の小サイズのAAAでは、数年毎で良い。

 Surveillance Intervals for Small Abdominal Aortic AneurysmsA Meta-analysis
The RESCAN Collaborators
JAMA. 2013;309(8):806-813. doi:10.1001/jama.2013.950

AAA成長率と破裂率を研究横断的に検討
直径0.5cm増加毎、年間平均増加率0.59(95% 信頼区間[CI], 0.51-0.66)mm増加
破裂率は係数 1.91(95% CI, 1.61-2.25)として増加

例えば、破裂10％減少のため には、3.0cmのAAAでは、男性における、5.5cm越えAAA成長リスクは、平均　7.4年(95% CI, 6.7-8.1)のサーベイランス間隔で十分

一方、5.0cmのAAAでは、8ヶ月(95% CI, 7-10ヶ月)間隔が、5.0cmAAA同定のために必要 

男性の破裂リスク1％減少のためには、必要サーベイランス間隔は、3.0cmAAAで　8.5 (95% CI, 7.0-10.5)年間、5.5ｃｍAAAでは　17 (95% CI, 14-22)ヶ月となる。

禁煙：同意前提だが、quitlineへのほぼ強制参加で効率劇的改善

quitline:「電話による禁煙相談」と、厚労省サイトは 訳している
http://www.mhlw.go.jp/topics/tobacco/kin-en-sien/izonshou/03.html

 電話による禁煙相談（Quitline）とインターネット・サービス
　電話による禁煙相談は、費用も安く、利用しやすい禁煙支援プログラムである。禁煙したい喫煙者は、匿名で電話によるサポートを受けることができ、その秘密は厳守される。夜や週末も相談を受け付けており、多くは無料または割引料金で電話をかけられる。
　電話相談は主に2つのアプローチを柱としている。ひとつは受動型（reactive）アプローチで、これは喫煙者が電話をかけるだけである。もうひとつ は積極型（proactive）アプローチで、電話をかけてきた相手に今度はカウンセラーから電話をし、電話で継続的なサポートを行うというものである。 積極型アプローチによる禁煙電話カウンセリングの効果と費用対効果は、現在では広く認識されている（US Department of Health and Human Services, 2000a）。受動型アプローチの電話カウンセリングの効果は、無作為化比較試験を行うのが困難なために実証しにくいという問題があり、現在は受動型支援 プログラムには他の評価方法を使うほうがよいと考える傾向にある。受動型支援の電話カウンセリングも効果があり、費用対効果の高い介入法と言える （Owen, 2000; WHO Europe）。

米国では、これをベースに禁煙指導がなされているわけだが・・・

いくつかの国内医療ベース禁煙イニシャチブとして、エビデンスベース治療の提供促進推奨されている。 もっとも注目されている例が、 5 As (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) and Ask. Advise. Refer. (AAR) program。
不幸なことに、プライマリケア相談率は低く、そして、助言のための呼びかけに喫煙者の多くは応答しない。

同意前提の、quitlineへのほぼ強制参加で効率劇的改善という話らしい

Ask-Advise-ConnectA New Approach to Smoking Treatment Delivery in Health Care Settings ONLINE FIRST
Jennifer Irvin Vidrine, et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():1-7. doi:10.1001/jamainternmed.2013.3751

AAC(Ask-Advise-Connect (AAC))アプローチで、治療喫煙者に関連する障壁に着眼した新しいデザイン作成目的

単一大都市圏の１０の家庭医クリニックを２つにグループランダム化デザイン
介入群：AAC
対照群：AAR

AAC:クリニックスタッフは、受診時喫煙状態の電子カルテ評価・記録、簡単な禁煙アドバイスの訓練されている。 
名前と電話番号を同意の上quitlineに連日電送、そして、４８時間以内にquitlineでproactiveに電話。 
AARクリニックでは、喫煙者はquitline参照カードを提供し、自身で電話するよう仕向ける。
全データを２月８日から１２月２７日収集

アウトカム測定：RE-AIM (Reach, Efficacy, Adoption, Implementation, and Maintenance) conceptual frameworkと治療登録者全員の比率ベースでインパクト調査

AACクリニック　７．８％、AARクリニック　０．６％(t₄ = 9.19 [P < .001]; オッズ比, 11.60 [95% CI, 5.53-24.32])で、１３倍もの差が生じた。

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quitlineの重要性わかってるくせに、国は金出さない・・・
 

USPSF推奨:ビタミンD及びカルシウムは骨折予防効果なし

現行エビデンスでは、ビタミンD連日使用・カルシウム使用は成人の骨折リスク減少効果支持しない。特に、ビタミンD　400IU＋カルシウム　1000mgでは、住民レベルでの閉経後女性での骨折リスク 減少効果なく、骨折予防のためのこの区分住民でのサプリメント高用量投与もエビデンス不十分。

"Vitamin D and calcium supplementation to prevent fractures in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement"
Moyer VA, et al 
Ann Intern Med 2013.

・閉経後女性・男性における、骨折一次予防のためのビタミンD・カルシウムサプリメント併用のベネフィット・有害性のバランス現行エビデンスでは評価不十分と結論 (I statement)

・ビタミンD３　400IU超、カルシウム　1000mg超の連日サプリメントのベネフィット・有害性のバランス現行エビデンスで評価不十分と結論(I statement)

・施設外閉経後女性の骨折予防に関してはビタミンD400IU以下・カルシウム1000mg以下の連日サプリメント投与はすべきでないと推奨 (D recommendation)

・所見や兆候関連なしの患者にとって、特異的臨床予防サービス有効性についての推奨を行う

・サービスの有益性・有害性とバランス評価のエビデンスに基づき推奨。この評価についてサービス提供コストは考慮していない。

・エビデンス単独より多くの考察を行い、臨床意思決定を行う認識。臨床医はエビデンスを理解しなければならないが、特異的な患者・状況に対し、個別的意思決定をおこなう。
ポリシー・covarage decisionに関して、 、臨床的ベネフィット・有害性エビデンスを加える。

エディトリアル：
Nestle M, Nesheim MC "To supplement or not to supplement: The US Preventive Services Task Force recommendations on calcium and vitamin D"
Ann Intern Med 2013.

米国小児科学会・急性中耳炎ガイドライン

From the American Academy of Pediatrics
Clinical Practice Guideline

The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media
Published online February 25, 2013 (doi: 10.1542/peds.2012-3488)
Allan S. Lieberthal, et. al.
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3488


pdf;
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3488.full.pdf+html

急性中耳炎(AOM)：中耳の炎症の所見・兆候の急性発症
無合併症AOM：痔漏なしの急性中耳炎
重症AOM：中等度・重度耳痛の存在、もしくは、39度以上の発熱を伴うAOM
非重症AOM：軽度耳痛・39度未満のAOM
反復AOM：6ヶ月中に記録良好な独立した3回以上AOM過去6ヶ月未満に1回とその前の12ヶ月に4回以上のAOM
MEE:病因・原因・病理・期間と関連しない中耳液

臨床医は、中等度・重度鼓膜のbulging、急性外耳道炎によらない耳漏新規発症を診断しなければならない
(Evidence Quality: Grade　B, Rec. Strength: Recommendation)

臨床医は、軽度鼓膜のbulgingかつ48時間未満の耳痛(言語表出できない子供のholding、tugging、rubbing）、鼓膜の強度発赤症例を診断すべき
(Evidence　Quality: Grade C, Rec. Strength:Recommendation)

臨床医は、MEE(pneumatic otoscopy and/or tympanometry)を有さない子供にAOMと診断すべきでない

(Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength: Recommendation)

臨床医は、48時間以内発症時痛場合の子供で、鼓膜の軽度bulgingを有するか、強度鼓膜発赤所見の急性中耳炎診断すべき
 (Evidence　Quality: Grade C, Rec. Strength:　Recommendation)

急性中耳炎管理には、疼痛評価を含めるべき。もし疼痛がある場合、臨床医は疼痛現象を行う治療を推奨する。
(Evidence Quality:Grade B, Rec. Strength: Strong　Recommendation)

臨床医は、6ヶ月齢以上の非重症所見・兆候例（即ち、48時間未満の軽症耳痛、39度未満の体温）の両側急性中耳炎に対して抗生剤処方すべき
 (Evidence　Quality: Grade B, Rec. Strength:　Strong Recommendation)

臨床医は、24ヶ月齢未満の非重症所見・兆候例（即ち、48時間未満の軽症耳痛、39度未満の体温）の両側急性中耳炎に対して抗生剤処方すべき
(Evidence Quality: Grade　B, Rec. Strength: Recommendation)

6ヶ月から23ヶ月例の片側急性中耳炎（即ち、48時間未満の耳痛、39度未満の体温）に関しては両親・保護者との意思決定協議にもとづき、抗生剤治療もしくは綿密なフォローアップを行うべき
観察する場合、メカニズムを考慮に入れ、フォローアップ確認すべきで、発症48－72時間内悪化もしくは改善しない場合抗生剤治療開始すべき
 (Evidence Quality: Grade B, Rec. Strength: Recommendation)

臨床医は、２４ヶ月齢以上の非重症所見・兆候のない（即ち、４８時間未満の軽度耳痛、３９度未満の体温）急性中耳炎（両側、片側）では、両親・保護者と協議し意思決定時抗生剤処方あるいは綿密なフォローアップ時観察提供
観察する場合、メカニズムを考慮に入れ、フォローアップ確認すべきで、発症48－72時間内悪化もしくは改善しない場合抗生剤治療開始すべき
 (Evidence Quality: Grade B, Rec Strength:Recommendation)

急性中耳炎に対して、臨床医は、以下の抗生剤意思決定時、βラクタマーゼに付加的処方
小児では、アモキシシリン３０日内処方時、合併膿性結膜炎、アモキシシリン不応性の繰り返し急性中耳炎時
(Evidence Quality: Grade C, Rec. Strength: Recommendation)


初期治療

アモキシシリン(80-90mg/kg /d　；分２投与量）
or
アモキシシリン・CVA（アモキシシリン一日あたり90mg/kg＋クラブラン酸 6.4mg/kg/日;分２投与量）

ペニシリンアレルギーのための代替：cefdinir、cefuroxime、cefpodoxime、ceftriaxone

初期治療失敗後の４８－７２時間後

アモキシシリン・CVA（アモキシシリン一日あたり90mg/kg＋クラブラン酸 6.4mg/kg/日;分２投与量）
or
Ceftriaxone (50 mg IM or IV for 3 d)

代替；Ceftriaxone、clindamycin

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経過観察とは何もしないということではない。イブプロフェンもしくはアセトアミノフェンを疼痛改善のため使用。72時間以内に改善しない場合は、抗生剤投与すべき。
新しい歯が生えてくる時、感冒、咽頭痛、ウィルス性炎症でも耳痛を生じることも考慮し、鼓膜観察の重要性を強調。

母乳4ヶ月最小化で、耳感染エピソードを減少、受動喫煙防止で乳児中耳炎減少
ear-tubeのオプション的役割、浸出液管理に役割を果たす。

GLP-1アナログ製剤も、DPP4阻害剤も急性膵炎入院と関連

住民ベース症例対照研究で、2005年2月1日から2008年12月31日

この場合のGLP-1関連薬剤とは、exenatide（バイエッタ）だけでなく、DPP4阻害剤も含めての問題
日本では糖尿病学のリーダーがへんなため、国際的基準薬を無視して、DPP4阻害剤が実質的に第一選択とされることも多くなっているため、使用の際、注意が必要だろう。

exenatide（バイエッタ）とsitagliptin（ジャヌビア／グラクティブ）の急性膵炎入院数への影響報告

Glucagonlike Peptide 1–Based Therapies and Risk of Hospitalization for Acute Pancreatitis in Type 2 Diabetes Mellitus
A Population-Based Matched Case-Control Study
ONLINE FIRST
Sonal Singh, et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():1-6. doi:10.1001/jamainternmed.2013.2720.

症例：平均年齢52歳、男性57.45％
症例では有意に高中性脂肪血症 (12.92% vs 8.35%)、アルコール使用 (3.23% vs 0.24%)、胆石 (9.06% vs 1.34)、たばこ依存(16.39% vs 5.52%)、肥満 (19.62% vs 9.77%)、胆道系・膵がん (2.84% vs 0%)、嚢胞性線維症 (0.79% vs 0%)、他の悪性新生物 (29.94% vs 18.05%)が多い

寄与要素・メトホルミン使用補正後膵炎入院オッズ比

30日内GLP-1ベース治療現行使用は有意に高い2.24 [95% CI, 1.36-3.68])
直近30日・2年未満使用でも同様 (2.01 [1.37-3.18])

感度分析で

直近 30 日間: (aOR 2.01, 95% CI 1.19 - 3.38, P=0.01)
直近 2 年間: (aOR 1.95, 95% CI 1.21 - 3.14, P=0.01)
使用有無: (aOR 2.02, 95% CI 1.31 - 3.01, P=0.01)

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エディトリアルでは、慢性膵炎だけでなく、膵がんリスクについても言及。

いずれにせよ、長期副作用に関してはやはりまだ安全正確にされてない薬剤だけに、日本での第一選択薬的使用法は変だ。

放課後サッカー・プログラム 運動量増加にプラス

アメリカでサッカーを利用して、肥満対策らしいのだが・・・アメリカもサッカー盛んになり出してるのだろうか？ ・・・と、思ったら人種構成見て納得した。

運動時間増加量が1日3分程度じゃ、減量効果は期待できるはずもない
スポーツに関心が向けばそれでよし という程度、肥満の抜本対策にはほど遠い

School-Community Partnerships
A Cluster-Randomized Trial of an After-School Soccer Program
Kristine Madsen, et. al.
JAMA Pediatr. 2013;():1-6. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.1071.

地域ベースのプログラムで、放課後運動をすることで、肥満対策にしようというもの


クラスター・ランダム化トライアルで、秋（ベースライン）、冬（中間ポイント）、春（エンドポイント）

主要アウトカム： 1学年単位の、放課後中等度・高度運動( moderate-to-vigorous physical activity (MVPA))の分単位変化、フィットネス（最大酸素摂取量）変化、BMI変化

156名の被験者、ラテン系42％、アジア系32％、アフリカ系アメリカ人12％
BMIは85パーセンタイル
身体活動性、フィットネス、体重状況に有意差認めず
しかし、BMI85％以上の生徒でSCORESSで、放課後MVPAは有意に増加（3.4分／日;0.3-6.5分）、特に土曜は、18.5分(95%CI, 3.4-33.6分)増加

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昭和30-40年代のこどもの遊び時間って相当なものだったはず。
テレビ→ビデオゲームなどの影響が大きいのだろうか？
いずれにせよ、3分程度の時間じゃ影響でるはずもない 。

患者不安払拭のための検査は、結局、不安解消につながらない

「安心のため、検査、一応やっときましょう」・・・という医師サイドの言葉が今日も日本全国各地で発せられてることだろう。

この安心効果は、医師たちの過剰評価であった。

重篤な疾患といえば、がんとか、脳動脈瘤・動脈解離とか・・・数限りない疾患がある。
「頭痛、即、頭部CT・MRI」 、「体重減少、即、全身のがん検査」、「背部痛、即、腹部CT検査」など、医療コスト増大に直結している、検査前確率低いのに行われる、患者を安心させるためだけの検査

はたして、そういう検査は、患者自身の安心につながるのだろうか？

検査前確率の低い検査は患者の恐怖感・不安感除去につながらず、検査直結兆候は持続するという報告

"Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis"
Alexandra Rolfe, et. al.
JAMA Intern Med 2013; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.2762.

【序文】  診断除外や患者の安心のために、事前確率が低い状況なのに、診断検査のオーダーがなされる

【目的】　重大疾患事前確率の低い患者において、疾患への恐れ、不安、兆候持続、医療リソース継続使用についての診断検査の与える影響について調査

【エビデンス取得】　システマティック・レビューとメタアナリシス
MEDLINE、　Cochrane Central Register of Controlled Trials、 EMBASE、 PsychINFO、　CINAHL、 ProQuest Dissertations electronic database　（2011年12月31まで）
heterogeneity　I² <50 p="">

【結果】　14のRCT（登録クライテリア合致　3828名）、短期（3ヶ月以下）もしくは長期（3ヶ月超）にカテゴライズし解析

３つのトライアルで、診断検査施行の包括的影響は、疾患への恐れに関して影響を与えない（ 0.87 [95% 信頼区間[CI], 0.55-1.39)
２つのトライアルでは、非特異的不安に対して影響を与えない (標準化差平均　 0.06 [−0.16 〜 0.28])

10のトライアルで、兆候持続への長期的影響に関しても存在認めず 　 (オッズ比, 0.99 [95% CI, 0.85-1.15])

11トライアル では、プライマリケア受診継続具合を評価。トライアルにおけるheterogeneityレベル高い状況であった(I²=80%)

outlier除外後のメタアナリシスでは、検査後軽度受診減少が見られた　(オッズ比, 0.77 [95% CI, 0.62-0.96]).

【結論・新知見】　重篤疾患リスクの少ない状況での兆候のための診断検査は、患者に安心感を与える程度は少なく、不安減少効果も乏しく、書状改善にもつながらない。
だが、ひょっとしたら、プライマリケア受診数を減少させているのかもしれない。

医学的に必要な検査で最大の安心感を得るための研究が必要で、検査異常ありそうもない場合に検査せずにすむ安全性戦略開発が必要 

解説記事
・Measuring Diagnostic Errors in Primary Care
Comment on “Types and Origins of Diagnostic Errors in Primary Care Settings”
JAMA Intern Med. 2013;():1-2. doi:10.1001/jamainternmed.2013.225.

。"Diagnostic testing and the illusory reassurance of normal results"
Kurt Kroenke 
JAMA Intern Med 2013; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.11.

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プライマリケア受診回数を減らすかもしれないというプラスの効果の可能性は評価しなければならないのかもしれない。
「検査所見陰性」という除外所見を提示すると、 患者さんが納得するのかもしれない（LR-　という認識がないため・・・検査陰性＝疾患の否定という勘違い故かもしれない）

がん関連兆候がないのに、「がんが心配だから検査をしてくれ 」というのは、過剰検査で保険適応外。
ところが、「隣のおじさんが膵臓がんで亡くなった。糖尿病が急激に悪化し、体重減少し、背部痛を常に訴えた」という心配の上 に、本人も体重減少・糖尿病、深刻でない程度の背部痛であれば、微妙。 言下に否定すれば、誤診につながることもある。 どの程度で折り合いをつけるかが、臨床上の実力とも関連するのだろう。
世の中には、セカンドオピニオンなる言葉を誤解・曲解し、 他の医療機関受診を隠し多くの医療機関受診を繰り返し、各種検査・重複検査を繰り返す場合もある。そういう検査では、自己満足はいつまでも得られない・・・上記知見からもそれが支持される。

RCT：地中海ダイエット（エクストラ・バージン・オリーブ油、ナッツ）心血管疾患一次予防効果

Mediterranean Dietを一応表題では、地中海ダイエットと訳してる・・・単に長いから・・・

序文にあるように、観察コホートと二次予防という効果が現れやすい条件下での予防効果は報告されていた。

メタアナリシス：Mediterranean Dietのメタボリックシンドロームとその構成要素への影響　2011年03月11日

今回は、一次予防という、効果の現れにくい状況でのRCT
しかも、心血管イベント減少効果という、日本の製薬メーカーが良くやる検査値だけの比較ではない、重大アウトカムの減少効果があらわれたというもの


Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet
Ramón Estruch,  et. al.
for the PREDIMED Study Investigators
N Engl. J. Med. February 25, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1200303

観察コホート研究と二次予防トライアルで、Meiterranean dietと心血管疾患リスクの逆相関が示されている。
これでは、心血管疾患一次予防のランダム化トライアル


スペインの多施設トライアル、高心血管リスク患者・登録時心血管疾患無し患者をランダム割り付け
・extra-virgin olive oilを用いたMediterranean diet
・mixed nutsを用いたMediterranean diet
・対象：食事性脂肪制限助言のみ


プライマリエンドポイントは、重大心血管イベント（心筋梗塞、卒中、心血管疾患原因死）
内部解析結果に基づき、4.8年フォローアップ中央値で中断

55-80歳、女性　57％、7447名登録

２つのMediterranean-diet群は介入に対し、アドヒアランス良好（摂取自己報告、バイオマーカー解析）

プライマリエンドポイント　288名で発生

対照群(イベント数　109)比較多変量補正ハザード比
extra-virgin oil群(イベント数 96)　0.70(95% 信頼区間 [CI], 0.54 - 0.92)
nuts群(イベント数 83)  0.72(95% CI, 0.54 - 0.96)

Mediterranean dietサプリメントは、extra-viginオリーブオイルでも、ナッツでも、重大心血管イベントを一次予防的に減少させる

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ナッツを食べようにも、どの製品も食品も、食塩多用のが多くて・・・　地中海式ダイエットではどのような工夫されてるんだろ？

"SXC ESP" ：除菌・アレルギー除去のための新しいデバイス

ワシントン大学の科学者チームが、Soft X-ray Electrostatic Precipitator (SXC ESP)という大気中の、細菌、アレルゲン、ウィルス、かび、有害エアゾール分子を中和するという、新しいデバイスを開発し、その有効性を免疫不全ヌードマウスモデルで確認
ニュースソース：https://news.wustl.edu/news/Pages/25013.aspx

corono-soft X-rayシステムは粒子を荷電・補足を効率的に促進システムで、荷電困難分子も容易に荷電可能であり、電界にトラップできるため、高イオン濃度、イオン化環境で、有機物質は二酸化炭素となる。ナノ構造catalyst coatingにより毒性を消失させる。

Soft-X-Ray-Enhanced Electrostatic Precipitation for Protection against Inhalable Allergens, Ultrafine Particles, and Microbial Infections.
Kettleson EM, et. al.

Appl Environ Microbiol. 2013 Feb;79(4):1333-41.

 

いままで報告のないくらいの高レベルの有効性が示され、バイオテロ関係でも対応できるとのこと
居宅でも利用可能で、免疫不全状態、乳幼児、高齢者、呼吸器系疾患、アトピー・アレルギー患者、バイオテロ脅威対策で利用可能。
しかも、コストは屋内空気洗浄機なみだそうで、しかも、空気清浄機にこの機能を組み込むことも可能とのこと
デバイスフィルターは、大気中の分子を荷電し、電磁界で分子をふるい落とす方法
病原性物質をイオン化・蛍光照射するシステムを利用する方法にも採用できるが、SXC ESPは紫外線ベースのものより効率が良いと書かれてる。


(気になるのは、SXC ESP研究で、0.3μmほどの微粒子を100％除去可能と書かれてるが、20-50nmサイズのウィルスには対応できないはず？　細菌サイズの1-5μｍは対応可能だろうが・・・)

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塩化臭素や次亜塩素酸や”マイナスイオン”発生器のようなオゾン産生リスクはないのだろうか？臨床の場でも使えるのかもしれない・・・と期待。

Pseudogeneはがん関連遺伝子活性化調整に働いていた

ヒトゲノムのDNAの小さな延長部分、pseudogeneと呼ばれるところは、長く、コードされてないjunk部分と考えられてきた。TSRIの研究者の報告によると、がん関連遺伝子であるPTENの活性コントロールする部分であることが判明。

他のpseudogeneにもそのような役割があるのではないかと・・・にわかに騒がしくなったという話らしい

http://www.eurekalert.org/pub_releases/2013-02/sri-sfs021913.php


PTENpg1-encoded antisense RNA(asRNA)が、PTENのtranscriptionやPTEN mRNA安定性を調整することがわかり、asRNA isoformとして、α、βを認め、DNA methyltransferase 3a、Enhancer of ZesteによるPTEN transcriptionをepigeneticに調整する

A pseudogene long noncoding RNA network regulates PTEN transcription and translation in human cells
Per Johnsson, Amanda Ackley,  et. al.
Nature Structural & Molecular Biology. February 24, 2013
http://www.nature.com/nsmb/journal/vaop/ncurrent/full/nsmb.2516.html

ATS2013のアレルギー・喘息・免疫関係ハイライト

ATS2013のアレルギー・喘息・免疫関係ハイライト
http://www.thoracic.org/media/press-releases/resources/Allergy%20Asthma%20and%20Immunology%20Highlights%20at%20ATS%202013%20final.pdf

間質性肺炎関係、肥満との関連、炎症免疫系の話題

・結合織疾患ｰ間質性議論：Pro-Con debade CTD-ILD評価、分類、管理に関する多くの議論

・Autophagy：肺疾患上味方？・敵？ 急性肺疾患（敗血症・ARDSなど)、慢性肺疾患（肺高血圧症・COPDなど)

・肥満、adipokine、肺疾患 肥満・adipokineの肺疾患発症・modulationに関する知見提示
肥満誘発肺疾患の科学的ベース、ヒトの病態に関する肥満の介入要素を議論 肥満に関する科学的かつ臨床的な分類を議論 セッション構成者に従い、肺疾患発症への肥満の役割、そして、肺の炎症・感染発症に関する肥満の関与を議論

・肺線維症の免疫調整異常
肺線維症患者及び肺線維症モデルにおける疫学・pathogenesisに関する免疫システムの役割に着眼 innate 及び adaptive免役システムの肺線維症での複雑な文献理解、安定時及び急性進行繊維性肺疾患における免疫反応の役割を評価し、臨床の場での免疫抑制剤使用の再評価の科学的ベースを提供に関する理解を容易にするよう努める意向とのこと
成人・小児肺疾患医、科学者、看護師、その他専門家へ興味を待たすよう、肺線維症の免疫システムの役割の理解を深める意向

・小児喘息の遺伝学 NIH/NHLBスポンサーのセッションで、 15年1000名超の喘息児の遺伝子データ調査　Childhood Asthma Management Program (CAMP) 、Childhood Asthma Research and Education (CARE) Networkによる多数の臨床管理トライアルに基づく議論・内省報告

・IPFの治療戦略：ベンチ・ベッドサイド間議論
IPFのトライアルデザインの補完的トピックス
ヒトでの臨床診断の基礎的研究から、マネージメント、そして、動物モデルでの新しい治療法開発までカバー
CTで診断不能ケース肺実質疾患高齢者での手術生検の役割、、pIIIトライアルの最良エンドポイント、上皮－間葉間interfaceが新規治療のターゲットとして最適化か？


・ミニシンポジウム
肺障害・炎症改善に関するメカニズム、肺感染改善上の制御性（regulatory-）T cellの役割、低酸素誘起急性肺障害減少、たばこ煙による肺気腫、アレルギー性喘息の急性増悪における炎症改善促進のためのresolvin D1の役割、MDSC様細胞の肺炎改善促進の役割

Hypoxia induced inflammation in the lung

肺胞低酸素で肺炎症促進(Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2003 Feb;284(2):L360-7. )、低酸素血症はLPS肺障害悪化(Clin Exp Immunol. 2005 August; 141(2): 248–260. )、低酸素血症暴露気道上皮細胞は炎症メディエータ促進(Anat Cell Biol. 2012 December; 45(4): 221–228. )

Resolvin D1

ドコサヘキサエン酸(DHA)とDHA由来脂質メディエータの抗炎症作用と炎症改善促進作用(pro-resolving property)が話題になり、DHAは、PPARγ経由でのLPS誘起のNFｰκB活動促進をdown-regulateし、DHA由来メディエータであるresolvin D1(RvD1)の役割が注目されている

regT cell

免疫自己寛容，すなわち，自己と非自己を識別し，自己抗原とは反応せず，非自己抗原のみに反応するため，高等生物は種々の機序を進化させてきた．代表的なのは，胸腺での自己反応性T細胞レパトア(→レパトア選択）の除去であるが，これ単独では，免疫自己寛容は不完全である．胸腺は自己反応性リンパ球を抑制するような細胞集団を同時に産生することで，それを補っている。CD25＋CD4＋制御性T細胞（以下，制御性T細胞）は，抑制機能をもつように特化した細胞として胸腺で産生され，末梢において，自己反応性T細胞レパトアを抑制することで，免疫自己寛容の維持に重要な役割を果たしている。マウスやヒトで，末梢CD4＋T細胞の5-10％を制御性T細胞が占めている。
制御性T細胞は，試験管内でのTCR刺激に対して自らの増殖活性は低いが，他のT細胞の増殖反応を細胞接着依存性に抑制する．制御性T細胞がどのような分子的機序により，他のT細胞増殖を抑制しているかは，現在のところ不明である。

（https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsci/28/5/28_5_291/_pdf）

 

MDSC(Myeloid-derived Suppressor Cells

early myeloid progenitorのヘテロな集合体で、未分化な顆粒球、マクロファージ、樹状細胞の集合体で、分化のステージ様々である。NKやNKT細胞のcytotoxic activityを抑制し、CD4+、CD８+ を介する適応免疫反応の抑制をするため関心が向けられている。
NK細胞阻害の メカニズムは詳細不明だが、多くの経路で、MDSC介在T細胞抑制が生じているらしい
1) arginase 1/ARG1産生
2) nitric oxide synthase 2 (NOS2)のupregulation

AAAAI年次総会の話題：食物アレルギーはゾレア・減感作、喘息は環境汚染との関連

2013年・AAAAI(American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology)年次集会

食物アレルギーへの免疫療法から新しい喘息リスク要素の話題など８５０の発表がなされる。

総じて、ゾレア(inakuzynab)の抗ヒスタミン剤不応性慢性じんましん治療に関するlate-breaking reportがなされる以外、あまり話題がないらしい

 
ゾレア注の関連記事

http://www.nytimes.com/2013/02/25/health/hives-may-be-treated-with-asthma-drug-study-shows.html?_r=0

関連NEJM論文

Omalizumab for the Treatment of Chronic Idiopathic or Spontaneous Urticaria
Marcus Maurer,  et. al.
February 24, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1215372

食事アレルギー

牛乳・ピーナッツを含む食物アレルギーへの経口・舌下治療が立ち上がりつつあるという点

アナフィラキシーに関しては、治療法そのものは確立しており、後は、学校・家庭・地域での対応制度の問題である。

ピーナッツアレルギーに関する低用量・経口早期治療
経口感作治療をミルクアレルギー緩和に用いた場合の長期的アウトカム

食事制限による弊害、特に、マルチプルな場合の問題点
単一アレルゲン、マルチプルアレルゲン、その他の慢性疾患小児での比較検討

喘息

無数の疫学データで、大気汚染、交通量の多いハイウェイ近くという所在地が、喘息リスク要素であることが明らかに。特に浮遊微粒子が問題だが、自動車排気ガスや他の都市大気汚染など多くの要素がある。

大気汚染カクテル中の、 多環芳香族炭化水素:polycyclic aromatic hydrocarbon(s)について話題

喘息発症・急性増悪に関わるリスクを含め、アレルギーとアトピー、喫煙暴露、細菌・ウィルス感染、薬物アドヒアランス、ケア・アクセスの話題
 米国喘息罹患率と経済的バーデンにおいて、成人入院の年齢・性別分布に新しい知見があったとのこと
喘息患者の早期死への新しい報告

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多環芳香族炭化水素 :PAHに関して、化石燃料などの不完全燃焼に際して生じ、非工業地域においても家庭生活や交通用具に関して大気濃度増加が報告されている。

コンピュータプロバイダオーダー(CPOE)Eシステムで処方オーダーミス半減

computerized provider order entry (CPOE) systemによる電子処方で、どの程度投薬ミスをふせげるか？

システマティック文献レビュー・ランダムエフェクト効果メタアナリシス

処方オーダー過誤48％（95％信頼区間 41%〜55％）減少

このeffect sizeから推定すれば、投薬ミス全体では、それを12.5％減少。
全米で1年間に1740万件の投薬ミスを減らすことができると試算。

Reduction in medication errors in hospitals due to adoption of computerized provider order entry systems
J Am Med Inform Assoc doi:10.1136/amiajnl-2012-001241

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日本では、総務省・厚労省あたりが口だけ出して、金だそうとせず、各病院が、独自に、オーダーシステム導入。
システム内容に関する信頼性の担保がなく、うじつうやネック・いたちといったメーカーのやりたい放題となってる。

家族性高コレステロール血症の６割は多遺伝子異常原因

追試・追認が必要かもしれないけど教科書記載が変わるはず・・・

家族性高コレステロール血症は、３つの既知遺伝子異常（LDLR、APOB、PCSK9）による常染色体優性疾患とされる。そして、影響されてる家族を同定するため、DNAベースcascade testingがUKガイドラインで推奨されている。しかしながら、約６０％では遺伝子異常が存在しない。

頻度の多いsmall-effect LDL-C増加alleleが原因となる、家族性高コレステロール血症があるのではないかという仮説を検討


"Use of low-denisty lipoprotein cholesterol gene score to distinguish patients with polygenic and monogenic familial hypercholesterolemia: a case-control study"
Talmud PJ, et al
Lancet 2013; DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62127-8.


家族性高コレステロール血症(FH)の一部には、多遺伝子原因のものが存在することが判明。
単一遺伝子疾患を有さない患者で、１２のSNPｓ候補スコアで、対照健常者比較での有意高値(1.0 vs 0.90, =4.5×１０^-16


家族性高コレステロール血症の臨床診断は遺伝子異常同定されたケースに限定されるべきだが、遺伝子異常見つからないケースでも多遺伝子的高コレステロール血症が存在する。
両群ともスタチン治療が必要だろうが、コスト効果は異なるかもしれない。

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「高コレステロール血症を特定健診で引っかけて、食事指導だけで放置し、家族サーベイは行わず、毎年、採血を強要する・・・行政の愚かさ・馬鹿さ加減」・・・日本人はいつ気づくのだろう　このくだらなさ

厚労省って、この遺伝性疾患の治療法の一番に来るのが食事指導だと思ってるらしい
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/kenkou/seikatu/kousi/treatment.html

厚労省って馬鹿しかいないんだなぁ・・・と確認できる記載
↓
「なかでも特に重要なのが食事（食事療法）」
・・・・だそうだ

高コレステロール血症に関し、まともな知識があれば、「家族サーベイとスタチン治療」がまず最初だろ！

これじゃ、まともな厚生行政できるはずもない。日本の厚生官僚のあまりのアホさにげんなり

医師たちが作る薬物依存 ・・・ 依存症原因の２位に

「処方薬による薬物依存」は日常臨床でかなり気になる問題の一つ

　原因は、 精神科医だけでなく、むしろバーデンとしては、内科、整形外科などだけでなく、眼科・皮膚科などの科目でもその乱用が広がっている。
　製薬会社のプロモーションをそのまま信じ込み、依存症形成性抗不安薬を安易に処方し、その後、漫然と処方し、それが、ゲートウェイとなり、さらなる強力な向精神薬を、患者の欲するままに処方する状況。

デパスは、トリアゾラムと同様、薬剤中断後離脱症状である、睡眠障害が生じやすく、依存生じやすい。日常、デパスをその目で見ると、デパスに関わる病的社会現象に気づく。

日常臨床で頻回に遭遇するデパス依存症　2010年 04月 09日

「デパスは副作用が少なく、内科医でも使用しやすい」 などと宣伝してたことも今の状況を作っていると思う。「高齢者にマイスリー」という宣伝などもなされてたが、実際には、　マイスリーは、転倒の独立した危険因子　・・・　即刻対処必要　2012年11月21日という報告がなされ、製薬会社の宣伝とはまるで逆。製薬会社からこのことをまだしらない医師たちも多いのではないか？

医師たちの勉強不足と、製薬会社の偏った医療情報提示、そして、市井に固着する私的経験からの嘘情報の氾濫　・・・　認知行動療法などの取り組みが遅れてたのは日本の精神科学会全般の怠惰・無教養さの現れだが、彼らはなぜか一般医家のみを悪者にする。当事者としての意識全くなく、NHKにへんな後ろ盾がいるようで、毎週のように、変なプロパガンダを流すマスメディア。地獄絵のように薬物依存絵巻は混沌と日本国内に存在する。



かねて、この病的社会現象がもう少し広く知れ渡ることを希望していたところ、今日、この新聞記事に目がついた

薬物依存:処方される向精神薬が２位に
毎日新聞　2013年02月22日
http://mainichi.jp/select/news/20130222k0000e040187000c.html

　薬物依存症の原因として、精神科の医療機関などで処方される向精神薬が急増し、シンナーなど有機溶剤を初めて上回ったことが、国立精神・神経医療研究センター（東京都）の調査で分かった。覚醒剤に次ぐ２位で、乱用の対象が「捕まらない薬」にシフトしつつあることを示した。同センターは「従来の司法だけの対応では限界がある」として、依存症対策の拠点となる精神保健福祉センターの態勢強化を訴えている。

表
http://mainichi.jp/graph/2013/02/22/20130222k0000e040187000c/001.html

当たり前だが、精神科の学会でもやはり問題意識があるようだ。

精神科医の学び舎としての依存症医療 ―処方薬依存症者の治療から
第 108 回日本精神神経学会学術総会
精神経誌（2013）
https://www.jspn.or.jp/journal/symposium/pdf/jspn108/ss010-016.pdf

1970 年代以降，ベンゾジアゼピン（BZD）系薬剤の長期投与の危険性が指摘され，依存性形成を示す報告もされている1）．欧米ではその使用に注意が促され7,5），SSRI（選択的セロトニン再取り込み防止薬）の導入後その処方量は大きく減っている．しかし，本邦では SSRI 導入後も依然としてBZD 系薬剤の処方量は減らず6），依存症専門病院である神奈川県立精神医療センターせりがや病院（以下，当院）を受診する処方薬依存症者も「依存性があるなんて聞いたことがありませんでした」と問題意識をもたずに服用を始めた患者も少なくない．
・・・
本邦の薬物療法に偏った医療制度や依存性をもつ BZD 系などの薬剤に対する規制の甘さが昨今の処方薬依存症者の増加に関与していることは容易に想像がつく．そして，処方は症状の緩和を目的に開始されるものであり，やみくもに制限すれば必要な処方も制限されてしまう可能性もある．

ある心療内科医の処方を目にすることがあるが、必ずデパスが処方され、さらに、マレイン酸フルボキサミン、バルビツール酸、フォノチアジン系薬剤・・・


国や精神科学会などもがまともに機能してるなら、新規処方などを対象に、処方期間の制限を徹底することで、新規依存をまずは減少できるはず・・・
そして、長期的には、 医師全般が、真っ正面から、この問題に取りくまなければならないだろう。

精神科学会などの指導的立場の医師たちはこれを勧めてるらしい
↓
ワークブックを用いた認知行動療法 SMARRP
http://www.ncnp.go.jp/nimh/yakubutsu/drug-top/data/research_SMARPP2010.pdf

ベルギー公共の場での喫煙制限法・・・たばこ制限進むほど早期産減少効果？

2006年1月公共の場・多くの職場の禁煙、2007年1月レストランでの禁煙、2010年食品提供バーでの禁煙という三段階の無喫煙法制化導入後、ベルギーの早期産頻度の変化


Impact of a stepwise introduction of smoke-free legislation on the rate of preterm births: analysis of routinely collected birth data
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f441 (Published 14 February 2013)
Cite this as: BMJ 2013;346:f441

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妊娠女性のまわりでたばこ吸う人は、人格を疑って良いってことだろう。

医者仲間の飲食会合でたばこ吸ってる人はちょっと・・・根本的になにかを間違えてる

小児への遺伝子検査・スクリーニングに関するAAP/ACMGポリシーステートメント

遺伝子検査・遺伝的スクリーニングの普及。そして、子供に対する在宅遺伝子検査までもが広まっているとのこと。しかしながら、検査予測に伴う不安やその結果の不確実性を理由に利益より有害性が大きい。心理的・臨床的効果に関する論文報告が増加するにつれ、ある程度、この検査に関する情報と選択に関する向上が見られ、ポリシーステートメントを行うこととしたという、アメリカ小児科学会(AAP)・アメリカ医療遺伝子学会(ACMG)。

American Academy of Pediatrics / American College of Medical Geneticsの新しいポリシーステートメント

Policy Statement: Ethical and Policy Issues in Genetic Testing and Screening of Children
COMMITTEE ON BIOETHICS, COMMITTEE ON GENETICS, THE AMERICAN COLLEGE OF MEDICAL GENETICS, GENOMICS SOCIAL, ETHICAL,  and LEGAL ISSUES COMMITTEE
Pediatrics peds.2012-3680; Published online February 21, 2013 (10.1542/peds.2012-3680)

新生児・小児における遺伝的疾患ガイドラインで、小児疾患スクリーニングとして推奨はするが、成人期の疾患に関する検査は推奨しないというもの

報道：
http://health.usnews.com/health-news/news/articles/2013/02/21/new-guidelines-issued-for-genetic-screening-in-newborns-children

インフルエンザ・ワクチン有効性：受診数軽減効果 B：7割弱、A：半数弱 特に高齢者A型有効性乏しい

今期米国インフルエンザワクチン有効性の実態調査

CDC's Morbidity and Mortality Weekly Report
Interim Adjusted Estimates of Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness — United States, February 2013
WeeklyFebruary 22, 2013 / 62(07);119-123
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6207a2.htm?s_cid=mm6207a2_w


インフルエンザに対する効果的武器としてのワクチンの有効性は、５０％−７０％だが、その低いレンジに収まっているという報告。

インフルエンザA・インフルエンザBによる医療機関受診リスク軽減効果は56％というCDC合併症・死亡率週間報告

インフルエンザBが最も有効で、67％
インフルエンザA（H3N2)は、47％どまり

 インフルエンザBの有効性は年齢群横断的にばらつき少ない
インフルエンザA(H3N2)は6ヶ月齢から64歳まででは46％ｰ58％だが、65歳以上ではわずか９％

これは、12月3日から1月19日までの、米国インフルエンザワクチン有効性ネットワークの2697名の小児・成人での調査結果

　 CDCは65歳以上のワクチン接種が無駄とはのべておらず、合併症・死亡率などへ有効なはずと説明。


米国では、GSK開発のFluarixと呼ばれる季節型インフルエンザ4種への通称4価ワクチンがFDA承認されている。 


　一方で、免疫反応不良な状態でも有効なワクチンの開発が根本的に必要としている。しかも毎年開発が必要なワクチンの現状が打破できるワクチンが望ましいと・・・

H.ピロリ除菌：内視鏡確認・慢性胃炎への適応拡大

上部内視鏡したら、大概、慢性胃炎所見は存在するのだが・・・ 　大丈夫なのだろうか？
e.g. )30-40歳以上にむしろ正常所見は少ない
http://ir.twmu.ac.jp/dspace/bitstream/10470/15052/1/3807000001.pdf


 「ヘリコバクター・ピロリ除菌療法」に、「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎におけるヘリコバクター・ピロリの除菌」が追加承認されたとのこと。

 追記として・・・

ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎に用いる場合は、ヘリコバクター・ピロリが陽性であること及び内視鏡検査によりヘリコバクター・ピロリ感染胃炎であることを確認すること。
ヘリコバクターピロリ感染の確認に関しては、患者毎に、（１）及び（２）の両方を実施する必要があります。
（１）ヘリコバクター・ピロリの感染を以下のいずれかの方法で確認する。
迅速ウレアーゼ試験、鏡検法、培養法、抗体測定、尿素呼気試験、糞便中抗原測定
（２）胃内視鏡検査により、慢性胃炎の所見があることを確認する。
なお、感染診断及び除菌判定の詳細については、各種ガイドラインなどを参照してください。

だが、


現時点では・・・

http://recenavi.net/2012/etc/herico.html


除菌前の感染診断

ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱いについて

１　対象患者 　　ヘリコバクター・ピロリ感染症に係る検査については、以下に掲げる患者のうち、ヘリコバクター・ピロリ感染が疑われる患者に限り算定できる。

①内視鏡検査又は造影検査において胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の確定診断がなされた患者
②胃ＭＡＬＴリンパ腫の患者
③特発性血小板減少性紫斑病の患者
④早期胃癌に対する内視鏡的治療後の患者

普通に考えれば、検査も可能なはずだが、内視鏡確認胃炎だけで、上記除菌前感染診断ができるか、確認を急ぎたい。

「ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱いについて」の一部改正について（H25.2.21)
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/dl/tuuchi-h24-0221-31.pdf

ヘリコバクター・ピロリ感染症に係る検査については、以下に掲げる患者のうち、ヘリコバクター・ピロリ感染が疑われる患者に限り算定できる。

① 内視鏡検査又は造影検査において胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の確定診断がなされた患者
② 胃ＭＡＬＴリンパ腫の患者
③ 特発性血小板減少性紫斑病の患者
④ 早期胃癌に対する内視鏡的治療後の患者
⑤ 内視鏡検査において胃炎の確定診断がなされた患者

ただ、レセプト記載に注意


７ 診療報酬明細書への記載について

（１）１の対象患者①及び⑤において、内視鏡検査等で確定診断した際の所見・結果を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
（２）１の対象患者①及び⑤において、健康診断として内視鏡検査を行った場合には、診療報酬明細書の摘要欄にその旨を記載すること。

知らなかったが・・・

除菌判定に関しては、除菌終了後４週間以上経過した患者に対して、２に掲げる検査法（迅速ウレアーゼ試験、鏡検法、抗体測定、尿素呼気試験、糞便中抗原測定）のうちいずれかの方法を実施した場合は１項目に限り算定できる。異なる検査法で再度検査した場合は、さらに１項目に限り算定できる

 除菌確認は２種類検査できることになっている。不思議なのはそのまんま読めば抗体法さえ除菌確認に利用されると読める。定量比較なら一応判定可能らしいという記載もあるが、抗体測定持続の問題であまり推奨されてなかったと思う。時代が変わったのだろうか？


二次除菌も承認を同時に受けたということ
（e.g. ランサップだけじゃなく、ランピオンも同時承認とのこと）

参考
ヘリコバクター・ピロリ学会
http://www.jshr.jp/

「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎も保険適応に」

「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎」に対する効能・効果追加の公知申請が、平成25年2月21日に承認されて、同月22日より除菌治療が可能となりました。

今回は除菌治療に関係する薬品の効能・効果の追加だけですので、感染診断、除菌判定、そして除菌治療法は従来と変わりません。しかし、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎の内視鏡診断が必要であり、下記の解説を参考にした適切な対応が求められます。

【使用上の注意】
ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎に用いる際には、ヘリコバクター・ピロリが陽性であること及び内視鏡検査によりヘリコバクター・ピロリ感染胃炎であることを確認すること。

【解説】
ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎の確認に際しては、患者ごとに、（1）及び（2）の両方を実施する必要があります。

（1）	ヘリコバクター・ピロリの感染を以下のいずれかの方法で確認する。 迅速ウレアーゼ試験、鏡検法、培養法、抗体測定、尿素呼気試験、糞便中抗原測定
（2）	胃内視鏡検査により、慢性胃炎の所見があることを確認する。 なお、感染診断及び除菌判定の詳細については、各種ガイドライン等を参照してください

ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎における
プロトンポンプ阻害剤を含む3剤併用によるヘリコバクター・ピロリ除菌療法の適応追加承認取得について
http://www.takeda.co.jp/news/2013/20130221_5658.html  

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乳酸菌飲料の過剰宣伝の結果と思うが、ネットで見ると、乳酸菌飲料で除菌可能と思われている節があり、かなり気になる

関連論文には、”抑制”と書かれてるが、irradiation(除菌）とは書かれてない。

J Gastroenterol Hepatol. 2006 Sep;21(9):1399-406.
Suppression of Helicobacter pylori-induced interleukin-8 production in vitro and within the gastric mucosa by a live Lactobacillus strain.

 ミスリードを目的とした過剰宣伝の疑いがある。

 明治のR1と同様・・・乳酸菌関連企業は過剰宣伝やステマなど倫理性に欠ける

急性むちうち：救急部門での積極的マネージメントは効果なく、理学療法パッケージに軽度効果？

日本で行われている治療と異なり、急性状況のむちうち症って、治療積極的にする価値がないというのが一般的だとおもうが・・・

むちうち症は　積極的に治療するほど　回復が遅れる 2005年 10月 25日

早期積極的治療法がむち打ち症の回復を遅らせる 2007年 05月 29日

今回の報告では・・・ 救急部門でのスタッフにトレーニングを施し、積極マネージメントコンサルテーションを行い、その価値があるかどうか？（ステップ１）
そして、理学療法パッケージが、単回助言より効果があるかの検討（ステップ２）

結果は・・・

積極的マネージメントコンサルテーションに付加的ベネフィット無し
理学療法パッケージで、持続性症状の軽度早期回復ベネフィット軽度あるかもしれない

というもの

Emergency department treatments and physiotherapy for acute whiplash: a pragmatic, two-step, randomised controlled trial
Sarah E Lamb DPhil, et. al.
The Lancet, Volume 381, Issue 9866, Pages 546 - 556, 16 February 2013 Published Online: 18 December 2012

ステップ１：１２のNHS Trust病院、１５のEDでの、grade I-IIIの急性むち打ち症状　プラグマティック、クラスターランダム化トライアル
積極的治療群　ｖｓ　通常ケアコンサルト

ステップ２：入れ子個別ランダム化トライアル、６回の理学療法セッション　or 単回助言セッションで、センターにより層別化

研究者マスク化けアウトカムを４、８、１２ヶ月後評価

ステップ１では、６９５２名登録中３８５１名が同意
割り付けとしては、通常ケア　１５９８、積極治療　２２５３
２７０４／３８５１＊７０％）で１２ヶ月データ取得可能

NDIスコアは、積極治療群と、通常コンサルトで差を認めず
(12 ヶ月時点差 0.5, 95% CI −1.5 〜 2.5)

ステップ２では、５９９名ランダム割り付けで、助言のみ　２９９名、　理学療法パッケージ　３００名、１２ヶ月データ取得可能は４７９（８０％）
理学療法４ヶ月で軽度助言よりベネフィット認め、NDI差　3.7 , -6.1〜-1.3)
積極マネージメントコンサルト・理学療法パッケージは、通常ケア・単回セッション助言より高額

重篤な副事象・死亡認めず

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肥満手術は、種類問わず、コスト効果のエビデンス無し

肥満手術は医療コスト全般を軽減することはない

どのタイプの減量手術のも、そのエビデンスは存在しない。

Impact of Bariatric Surgery on Health Care Costs of Obese PersonsA 6-Year Follow-up of Surgical and Comparison Cohorts Using Health Plan Data
Jonathan P. Weiner,  et. al.
JAMA Surg. 2013;():1-8. 
doi:10.1001/jamasurg.2013.1504

手術藷年時、医療コストは平均＄8905、比較群では$9908
３-４年で、手術群の方のコストが上回る

Year 3 -- $9,211 versus $9,041
Year 4 -- $9,051 versus $9,232
Year 5 -- $9,386 versus $8,966
Year 6 -- $9,259 versus $8,714

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日本で、肥満手術保険適応化判断・・・独自に、コスト効果解析の上、行うべき

肺がん低放射線量CT検診対象者篩い分け指標： PLCO/M2012 ・・・それにしても・・・日本・地方の悲惨さ

National Lung Screening Trial (NLST) で、低放射線量CTを用いた肺がん検診で、肺がん死亡率を２０％減少させることが示されたことは大きい話題であった。高リスク対象者での臨床的実践としての肺がん検診の推奨が今始まったわけだ。

どこの県とは言わないが・・・リスク層別化せず、農協関係の団体が、放射線被曝リスク説明せず、県知事がテレビでそれを勧めるあほなところが存在するが・・・　鹿＊＊県

そういう馬鹿なところを除き、多くの場合推奨は「５５-７４歳で、喫煙歴 30 pack-yearsで、禁煙歴１５年未満」 ただ、連続データの２分割で、多くのリスク変数情報が除外されてしまっていることが多い。リスク変数を再定義することで肺がん検診発見者あたりの検診必要数を減少させるべく、その工夫の論文


Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trialのときのデータを用い、肺がん検診効率化・見逃し少なくするよう工夫したリスク変数評価 
Selection Criteria for Lung-Cancer Screening
Martin C. Tammemägi, et. al.
N Engl J Med 2013; 368:728-736
February 21, 2013
DOI: 10.1056/NEJMoa1211776

修正PLCO_M2012

・年齢／１歳増加毎 1.081(1.057-1.105) 

・人種・民族　白人 1.000、　黒人　1.484(1.083-2.033)、　アジア　0.475(0.195-1.160)、　アメリカ系インディアン・アラスカ原住民 1、ハワイ原住民・太平洋島原住民 2.793(0.992-7.862) 

・教育レベル１つ上がる毎　0.922(0.874-0.972) 

・BMI -1毎　 0.973(0.955-0.991)

・COPD (yes or no) 　1.427(1.162-1.751)

・がん既往(yes or no)　1.582(1.172-2.128)

・がん家族歴(yes or no)　1.792(1.472-2.200)

・喫煙状態(current or former)　1.297(1.047-1.605)

・喫煙強度

・喫煙期間-１年増加毎 1.032(1.014-1.051)

・禁煙期間-１年増加後 0.970(0.950-0.990)

NLSTクライテリアとPLCO_M2012比較
AUCは、開発データで 0.803、評価データで 0.797

NLSTクライテリアに比べ、PLCは、
感度改善 (83.0 T vs 71.1% p<0 .001="" p="">PPV 4.0% vs 3.4% p=0.01
特異性消失なし 62.9% vs 62.7% p=0.54
41.3% ほど肺がん見逃し低下
NLST検診効果はPLCO_M2012リスクによりばらつき少ない

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財務省・厚労省の予算構築ってのは実に不思議
Efficacyを考慮しないずさんな行政施策というのが根本
検診というのは見逃しが存在しないという妄想が、官民ともにあり、いつまでも、無駄な検診で、血税垂れ流しがいつまでも続き、むしろ、拡大傾向にある
地方行政に目を向けると、もっと悲惨で、効果期待できない検診までも、受けない人間を罵倒する事態し強制することもある。
日本国中が検診性善説に毒されているが、その弊害を知っていながら、批判・忠告もしない全国の医師たちも同罪である。

逆流性食道炎に対するmagnetic sphincter

逆流性食道炎に対するmagnetic sphincter
 




原著ウェブに動画解説がリンクされている。

Esophageal Sphincter Device for Gastroesophageal Reflux Disease
Robert A. Ganz,  et. al.
N Engl J Med 2013; 368:719-727 February 21, 2013
DOI: 10.1056/NEJMoa1205544

前向きに１００名のGERD患者に対し、sphincter augmentationを用いた前後の評価

プライマリアウトカムは、食道酸暴露の正常化、もしくは、食道酸暴露１年間の５０％以上の減少
６４％(95%信頼区間[CI], 54-73%)の患者でプライマリアウトカム到達

GERD関連QOL５０％以上改善・PPI使用５０％以上減少をセカンダリアウトカムとする場合、PPI使用５０％以上減少は５０％、QOLスコア５０％以上改善は９２％

最大の副作用は嚥下困難（手術直後６８％ 、１年時点で１１％、３年時点で４％）

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対照治験ではなく、前後比較であり、通常治療とベネフィット差、コスト
差が討議されてない。

フォローアップ研究が必要、特に長期安全性に関しては不明。

母体の肥満：羊水中に胎児脳発達阻害・影響を示す遺伝子発現あり

羊水中の無細胞胎児ＲＮＡでの205の遺伝子発現を肥満妊娠と対照（ＢＭＩ　２５未満）で比較

対やせで、もっとも肥満者が、down-regulateされている遺伝子は、アポトーシス促進遺伝子STK24で、アポトーシス促進性のＣＡＳＰ９のdown regulationの2.5倍。
アポトーシス細胞死抵抗遺伝子は肥満暴露胎児でupregulateされ、BCL2発現では7.6倍、BCL2L1では2倍となっている。
機能解析で、脳皮質細胞のアポトーシスに関する５つの遺伝子、海馬細胞の細胞死に関する４つの遺伝子、交感神経ニューロンアポトーシスに関する４つの遺伝子での有意なupregulationが観察された。

肥満の母親は、その胎児の脳の発達に影響を与える。第2トリメスターの羊水において、中枢神経アポトーシスの正常プロセスに関する遺伝子発現低下をもたらす変化が示された。
すなわち、肥満女性の胎児は、正常の神経防御的働きをするアポ蛋白Ｄ遺伝子(APOD)発現が9倍となり、過剰発現は有害である可能性がある。ただ、これが、脳の構造・機能にインパクトを与えるかはまだ不明ではある。
筆者らは、自閉症スペクトラム疾患、ＡＤＨＤなどとの関連性を示す先行する報告とを参考に、肥満母からの子供への認知機能パフォーマンスの悪影響の可能性を論述。
ラットでは、構造的に脳の異常・遺伝子発現アポトーシスの異常、前駆細胞の神経migrationの異常が示されている。
有害刺激物への防御的働きのアポトーシスが、肥満では子供の神経発達に異常を来すそういう考えが展開されている。

"Decreased apoptosis in fetuses of obese women: implications for neurodevelopment"
Edlow A, et al
SMFM 2013; Abstract 37.
http://www.eventkaddy.com/smfm2013/abstracts/37.html


解説；http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/SMFM/37439

呼吸器疾患：リアルワールドでのアンビリーバブルな診断

【症例】70代男性・喫煙歴あり
【現病歴】1ヶ月前からの呼吸困難(安静時・労作時ともに）出現
初診開業医で肺気腫として説明され
その地域中核病院の呼吸器外来の専門医紹介
そこの専門医にて、呼吸機能されることなく、ＣＴのみで肺気腫と診断
持続性抗コリン剤投与
 【当院スパイロメトリー】１秒量　1.06Ｌ、ＦＥＶ１％　58.2％　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【当院ＣＴ】

今、話題？の気腫合併肺線維症(CPFE)を疑う

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・・・・それだけ・・・だろうか？



実は、初診時に、気管支拡張剤吸入して、ＦＥＶ１　２．０１Ｌ　まで改善しているのである。そして、吸入ステロイド＋ＬＡＢＡにて、次回受診時呼吸機能正常化

要するに、患者さんの訴えである「呼吸困難」は、喘息によるものと断定したい

患者さんの訴えは、比較的急激な変化であり、ＣＯＰＤなどに見られる緩徐悪化でもなく、気道感染きっかけの急性増悪エピソードもない、安静時呼吸困難を示すもの

もちろん、気腫合併肺線維症の存在を疑い、その評価も必要とは思うが・・・

【結論】拡張剤による一秒量の変化を評価しない、呼吸器専門医が世の中に入るらしい。
この症例では、スパイロメトリーさえされてなかった・・・アンビリーバブルな世界が存在する。

うっ血性心不全患者に、オンデマンドで、シムビコート使ったケースも最近経験した。
某メーカーがＳＭＡＲＴと宣伝しているために・・・誤解使用が広まってるようだ。

ちなみに、以下が、苦しいときだけシムビコート使用するよう言われた症例のレントゲン写真

　↓

鹿児島県というところは、気管支拡張効果のためスパイロメトリーを２回、２週間後スパイロメトリーを行うと、過剰診療だと判断して 保険査定をするという未開の地である。 スパイロメトリーしなくても、ＣＯＰＤや喘息診断は可能な優秀な医師たちがすむ地域らしい・・・ スパイロメトリーせずに、スピリーバ処方を診断根拠不明で査定する方が普通だと思うのだが・・・ この地域はＧＩＮＡやＧＯＬＤのガイドラインに書かれている医学的常識が通じない・・・

そもそも、心電図を一度もとらず、狭心症という心電図を保険診療レセプトでだされたとき、審査関係者はそれを問題にせず認めるだろうか？そんなことはないはず・・・まともなレセプト審査なら・・・
ところが、スパイロメトリーもしくは肺機能検査をせず、気流制限がその定義であるCOPD、気道可逆性がその定義の一つである喘息・・・その診断根拠を問題にせず、それどころか、まともに検査・評価・診断した方を過剰診療と判定する鹿児島県の医療レベル・・・実に嘆かわしい状況である。

ロボット手術；コスト増大をもたらす ・・・ 現状ではベネフィット乏しい

ロボット手術(robotically assisted operation)による子宮摘出術の実態的研究

腹腔鏡手術に比べても、入院期間若干短い。ただ、輸血必要性やその後のケア必要性は同等。
だが、コストが最大の問題。コスト削減が急務。



Robotically Assisted vs Laparoscopic Hysterectomy Among Women With Benign Gynecologic Disease
Jason D. Wright, et. al.
JAMA. 2013;309(7):689-698. doi:10.1001/jama.2013.186.

2007年0.5％から、2010年に9.5％と米国内ではその応用が広がっている。
同時期に、腹腔鏡下手術も24.3％から30.5％と増加。
ロボット手術施行した病院でのその後の3年間に、すべての子宮全摘術の22.4％がロボット手術となっている。
propensity scoreマッチ化解析にて、ロボット手術も、腹腔鏡下手術も、包括的合併症率同様（5.5％　ｖｓ　5.3％；相対リスク比 1.03;95%CI 0.86-1.24)

ロボット手術患者は2日以上の入院少ない 　(19.6% vs 24.9%; RR, 0.78, 95% CI, 0.67-0.92)が、輸血必要性　(1.4% vs 1.8%; RR, 0.80; 95% CI, 0.55-1.16)と、看護施設への退院移送率 (0.2% vs 0.3%; RR, 0.79; 95% CI, 0.35-1.76)は同様。

コストはロボット手術が高く、症例あたり　$2189 (95% CI, $2030-$2349) 多い。

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竹中平蔵を代表とする、上げ潮派の意見が強くなってきて、米国からの要望を国防上もそのまんま聞き入れようとする世の風潮のなか・・・　米国企業からのゴリおしで、高コストだけで、患者にベネフィットのないロボット手術が日本国内でも盛んに行われようとしている・・・そういう危惧を、医療各領域で感じる

感冒：テロメア長短ければ、かぜウィルス感染しやすい

テロメア長短縮例では、感冒ウィルスであるライノウィルス暴露後、風邪発症しやすい

テロメア長標準偏差未満では、ライノウィルス３９の標準量暴露後、22％から38％感染リスク増加。急性臨床上発症とテロメア長の相関はさほど強くない 。しかし、加齢とともにその影響は増加する可能性あり。

"Association between telomere length and experimentally induced upper respiratory viral infection in healthy adults"
Cohen S, et al
JAMA 2013; 309: 699-705.

白血球、特に、ＣＤ８ＣＤ２８ｰＴ細胞におけるテロメア長短縮例での、上気道感染抵抗性低下と臨床的症状を若年・中年成人で調査

2008-2011年、テロメア長をＰＢＭＣとＴ細胞サブセット(CD4、CD8CD28+、CD8CD28-)で評価

主要アウトカムは、ウィルス出現、もしくはウィルス特異的抗体価4倍増加を感染都市、臨床症状を評価

感染率、臨床症状出現率は、69％(n=105)、22％（n=33)

テロメア長短縮は、暴露前ウィルス特異的抗体、住民統計学的要素、避妊薬使用、季節、ＢＭＩと無縁に、感染オッズ増加と相関x
(PBMC:  テロメア長  1-SD 減少毎オッズ比[OR], 1.71 [95% CI, 1.08-2.72]; n = 128 [最短三分 感染率　77%　; 中位　 66%; 最長　57%]; CD4: OR, 1.76 [95% CI, 1.15-2.70]; n = 146 [最短三分位 感染　80% , 最長　71%　54%]; CD8CD28+: OR, 1.93 [95% CI, 1.21-3.09], n = 132 [最短三分位 感染　84% ; 中位　64%; 最長　58%]; CD8CD28−: OR, 2.02 [95% CI, 1.29-3.16]; n = 144 [最短三分位 感染　77％　; 中位　75%; 最長 50%])

CD8CD28-で、唯一、テロメア長短縮ほど臨床症状リスク増加関連が見られた。
(OR, 1.69 [95% CI, 1.01-2.84]; n = 144 [最短三分位 感染　26%; 中位　22%; 最長　13%])

CD8CD28-テロメア長と感染の相関は加齢とともに増加 　(CD8CD28− telomere length × age interaction, b = 0.09 [95% CI, 0.02-0.16], P = .01, n = 144)

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抑制的Ｔ細胞(CD8+CD28-)のみが臨床症状と関連するという意義・・・無学なためよくわからないが、テロメア長の最短3分位のうち25％程度が感染症状発症し、最長３分位では13％発症という差が認められた。
ＣＤ２８がテロメアとの関連性のある分子で、テロメラーゼ酵素のupregulationと関連し、細胞の老化を防ぐと解説されている。

老化という側面で、テロメア短くなるという現象と風邪引きやすくなる現象は関連性があるということか・・・

肺がん：低用量ＣＴ検診 病変サイズ閾値 ７−８ｍｍが適当？ ・・・ 前向き研究が必要

高リスクにおいて、低放射線量ＣＴスクリーニングは肺がん死亡率を減少させる

しかし、偽陽性により不必要な臨床検査、しかもリスクと関連する状況を生み出す。

さらなる精密検査必要とする陽性所見定義に関する代替的閾値、陽性比率、がん診断への影響は不明
21136名の研究(Multi-institutional International Early Lung Cancer Action Program)では、７−８ｍｍの陽性閾値を採用することが適当ではないかと想定され、ほんとに診断の遅れが影響ないか前向き研究評価が必要と結論

Definition of a Positive Test Result in Computed Tomography Screening for Lung Cancer: A Cohort Study
Claudia I. Henschke,  et. al.
Ann Intern Med. 19 February 2013;158(4):246-252

５ｍｍ以上の肺実質性、ソリッド、一部ソリッド、非石灰化毛説という定義では16％（3396/21136）
代替的閾値を6、7、8、9mmとしたとき、陽性率は、10.2% (95% CI, 9.8% 〜 10.6%)、 7.1% (CI, 6.7% 〜 7.4%)、 5.1% (CI, 4.8% 〜 5.4%) 、 4.0% (CI, 3.7% 〜 4.2%)
workupは、それぞれ、36％、56％、68％、75％減少

9ヶ月時点での診断の遅れは、 0%, 5.0% (CI, 1.1% 〜 9.0%)、 5.9% (CI, 1.7 〜 10.1%), 、 6.7% (CI, 2.2% 〜 11.2%)

アムロジピンをベースとする治療が非肥満高血圧者ではのぞましい

高血圧でも、正常体重と肥満者ではメカニズムが異なり、サイアザイド系主体の治療は、正常体重者で心血管疾患予防効果に乏しい。しかし、アムロジピンベースの治療は、ＢＭＩに関係なく有効で、非肥満高血圧者では心血管予防効果優れている。

Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomised controlled trial
The Lancet, Volume 381, Issue 9866, Pages 537 - 545, 16 February 2013

ベナゼプリル・ＨＣＴＺ割り付け患者では、プライマリエンドポイントである心血管死亡・非致死的心筋梗塞・卒中組み合わせ補正イベント1000人年あたり、正常体重群　30.7、過体重群　21.9、肥満群　18.2(全体 p = 0.0034)

しかし、ベナゼプリル＋アムロジピン割り付け患者では、プライマリエンドポイントは3つのＢＭＩ群とも差を認めず　18.2、16.9、16.1　全体ｐ=0.971

肥満者では、プライマリイベント率としては、ベナゼプリル＋ＨＣＴＺ群と、ベナゼプリル＋アムロジピン群は同様

しかし、過体重・正常群では、ベナゼプリル＋アムロジピン群でイベント率低下 　(0·57, 0·39—0·84; p=0·0037)

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ＫＹＯＴＯスタディーの論文撤回らしいですね

KYOTO HEART STUDY: Valsartanは非ARBより合併症・死亡率を減らす 2009年 09月 02日

ＰＲＯＢＥ法なのに、エビデンスレベル高いかのような言い分に閉口してが、
 CASE-Jよりはましだったと思うけど・・・

JIKEIさんは大丈夫？　ＮＡＧＯＹＡさんも・・・

低所得終末期患者は在宅死を望まない

子供たちは都市部に移転し、老老介護・独居老人の多い、田舎に住んでると、都市部の医師たちが叫ぶ在宅医療・みとりってのに、違和感を感じることが多い。


低所得終末期患者は在宅死を望まない　・・・　という報告






在宅一辺倒の主張する元マスコミのヒトなんて、自分の周囲の恵まれた環境でしか、ものを考えられない人間なんだと思う。 そんなやつらの意見が採用されて、国の施策となってるんだけど・・・

Association of Hospice Patients' Income and Care Level With Place of Death
Joshua S. Barclay,  et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():1-7. 
doi:10.1001/jamainternmed.2013.2773. Published online February 18, 2013

この報告の重要性  終末期ケア・低収入患者は、たとえ、ホスピスケアでも、自宅での死亡を望まないか？
目的 ルーチン自宅ホスピスケア受診患者において、収入と死亡前自宅からの移送の相関、収入とホスピスケア・レベルとの相互関連性を検討
デザイン  年時世帯収入合成のための郵便コードから米国コンセンサストラクトをマッチし、1万＄毎区分（2万ドル以下から4万ドル超）
中央行政からのデータ、ホスピスケア提供者の臨床データ抽出
収入と死亡全自宅からの搬送との関連性を、住民データ、診断、地域、滞在期間補正ロジスティック解析にて、解析
ホスピスレベルは、継続ケア　ｖｓ　無しの対比調査
ホスピスの定期訪問を含む、ルーチンケアと違い、短期間クリーゼでの高レベルケアで、患者を居宅で維持し、24時間中最低8時間は居宅でホスピスサービスを含むもの
状況  営利ホスピス提供者、ＶＩＴＡＳ医療、8週の２６プログラム
被験者  Hospice patients admitted to routine care in a private residence from January 1, 1999, through December 31, 2003.
主要測定アウトカムMain   死亡前の個別住宅のホスピスケアから、自宅外のホスピスへの転送
結果  個別居宅ルーチンケアを受けていた61063名中、13804名、22.61％が自宅から死亡前ホスピスケアのため別の施設に移動( i.e. ホスピスユニット、ナーシングホーム）
移動された患者は世帯収入平均が低く　($42 585 vs $46 777; P < .001) 、継続ケア維持困難　(49.38% vs 30.61%; P < .001)
継続ケア日数中央値は4日間
継続ケアを受けてない患者では、死亡前居宅からの搬送オッズ比は世帯年収中央値少ないほど高い (odds ratio range, 1.26-1.76)
継続ケアを受けている患者では、収入は居宅からの移動予測因子とはならない。 
結論  リソース限界のある患者では、自宅死亡は困難。特に、ルーチンのホスピスケア可能限界のサポート受けられない場合は困難。

テレビ視聴：3ヶ月未満でも子供に影響 母親の教育レベルなどに問題

テレビニュースを見ていたら、バトルロワイアルと佐世保の事件の関連性を真っ向否定する印象の報道がなされていた。マスメディア関係者は、この問題を誠実に対応するつもり全くないということがよくわかった。否定した後、この凋落激しいテレビ局は同様の仲間の殺人を促すバイオレンス映画の宣伝をしやがった。

メディアバイオレンスのレビューとガイドライン　Lancet 2005年 02月 20日
http://intmed.exblog.jp/1674859/

米国小児科学会ではテレビ視聴などのメディアの子供への影響に関する報告を間断なく掲載している。
 2歳未満を問題にしていたが、今回は3ヶ月未満の子供にも影響を与えているという報告。

Maternal Characteristics and Perception of Temperament Associated With Infant TV Exposure
Amanda L. Thompson,  et. al.
Pediatrics 2013; 131:e390-e397

3ヶ月未満の子供で、テレビ・ビデオ平均暴露2.6時間、12ヶ月齢までにほぼ４０％が3時間を超える視聴

母親のテレビ視聴と、母親肥満・子供の活動性・fussiness（ぐずり）・泣きは、乳幼児のテレビ視聴の多さと相関。
母親の教育程度・乳幼児活動性は食事中のテレビ視聴と関連する。
乳児が活動的で、よりぐずる傾向であると認識されるほど、テレビ視聴されている
特に、テレビ視聴の多いことのリスク要素が母親に多いほど認める。

日本外の小児科学会においては、テレビ・ビデオなどメディアからの心身面の影響に関して一つのテーマとなっていて、一定のガイダンスが示されている。
e.g.) http://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/Pages/Media-and-Children.aspx

Media Kit: Children and Media
http://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/aap-press-room-media-center/Pages/Media-Kit-Children-and-Media.aspx

• 
  Media Use by Children Younger than 2 Years
  Council on Communications and MediaPediatrics November 2011

• Children, Adolescents, Obesity, and the Media
  Council on Communications and Media
  Pediatrics July 2011

• The Impact of Social Media on Children, Adolescents and Families
  Council on Communications and Media
  Pediatrics April 2011

• Media Education
  Council on Communications and Media
  Pediatrics November 2010

• Children, Adolescents, Substance Abuse and the Media
  Council on Communications and Media
  Pediatrics October 2010

• Sexuality, Contraception, and the Media
  Council on Communications and Media 
  Pediatrics Sept. 2010

• Media Violence
  Council on Communications and Media
  Pediatrics Nov. 2009; 124: 1495-1503

• Impact of Music, Music Lyrics and Music Videos on Children and Youth
  Council on Communications and Media
  Pediatrics Nov. 2009; 124: 1488-1494

• Importance of Play and Unscheduled Time for Healthy Youth Development and Maintaining Strong Parent-Child Bonds
  Committee on Communications and the Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health
  Pediatrics Jan. 2007; 119: 182-191

テレビゲームにおいても・・・
e.g.)http://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/pages/Violent-Video-Game-Content-More-Attractive-to-Youth.aspx

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鍼治療：花粉症などのアレルギー性鼻炎に効果あるものの、軽度・効果持続短く・・・

季節性アレルギー性鼻炎に対し、8週間の鍼治療で、有意だが、短い効果が認められた。
ＱＯＬ改善効果、レスキュー治療に関する改善効果は少ないか、もしくは、不確実。
鍼治療8週めではすでにその効果はみとめられないというもの。
 
結論から言えば、 臨床的意義不明ということに・・・

Acupuncture in Patients With Seasonal Allergic Rhinitis: A Randomized Trial
Benno Brinkhaus,  et. al.
Acupuncture Research in the Era of Comparative Effectiveness Research
Ann Intern Med. 19 February 2013;158(4):225-234

季節性アレルギー性鼻炎：ＳＡＲ; seasonal allergic rhinitisへの鍼治療、ランダム化対照多施設研究
46名の専門医、6病院クリニック、32プライベート外来クリニック

422名のＳＡＲ・樫の木および花粉アレルギー

介入：
鍼治療：レスキュー薬(Rescue medication:RM　セチリジン)　212名
シャム鍼治療＋ＲＭ　102名
対照：ＲＭのみ　108名

測定： Rhinitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) overall score and the RM score (RMS) のベースラインから、初年第７週、8週、16週、2年時8週の比較
事前非劣性境界を-0.5点(RQLQ)、-1.5(RMS)

結果：
シャム鍼＋ＲＭ比較し、鍼治療はＲＱＬＱスコア改善と関連
 (シャム　ｖｓ　鍼治療の差平均　 0.5 点 [97.5% CI, 0.2 〜 0.8 点;ｐ＜ 0.001];

RMのみ と　鍼治療のＲＭＬＱスコアの差平均は、0.7点(97.5% CI, 0.4-1.0;ｐ＜ 0.001)

シャム鍼と鍼治療のＲＭＳの差平均は、1.1点（97.5％CI, 0.4-1.9点; 　ｐ＜　0.001）
RMと鍼治療の差平均は、1.5点（97.5％ＣＩ, 0.8-2.2点: ｐ＜０．００１）

初年16週後差認めず

8週後フォローアップステージ後、真の鍼治療での改善度は小さいが存在  (RQLQ 差平均, 0.3 点 [95% CI, 0.03 〜 0.6点; P = 0.032]; RMS 差平均, 1.0 点 [95% CI, 0.2 〜 1.9 点; P = 0.018])

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もちろん、鍼治療全般にエビデンスがないというわけではない
 鍼治療の得意分野というのがありそう・・・

鍼治療のクリティカル分析　2006年 01月 24日 

腰痛、男性不妊、ＣＯＰＤ　などを紹介してきた。