アメリカ小児学会：心理的虐待への有効な介入

エビデンス無き提言



From the American Academy of Pediatrics
Psychological Maltreatment



Roberta Hibbard, Jane Barlow, Harriet MacMillan and the Committee on Child Abuse and Neglect and AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY, Child Maltreatment and Violence Committee.
Pediatrics, 2012 DOI: 10.1542/peds.2012-1552
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/07/25/peds.2012-1552.full.pdf+html

心理的・感情的虐待は、虐待とネグレクトのうち、取り扱いが難しいながら、一般的な形態である。
保護者の行動は不作為行為（社会的相互関係無視）や、強制（拒絶行為、恐怖）は言語的、非源と劇、能動的・受動的、危害意図的・非意図的などで、子供の認知、社会性、情緒、and/or　身体発達へ負の影響を与える。
...

心理的虐待予防に関するエビデンスベースな介入は現在とのところ存在しないが、子供の虐待を包括的に減少するのに有効とされる研究は存在する、たとえば、　 Nurse Family Partnership。


虐待発生全予防のためには、適切な子供の発達に不可欠とされるparenting推進のためのユニバーサル介入が必要で、子供からの合図への感度を上げることを新生児期あるいはそれ以降の親子供関係で改善することを目的とした介入も必要。


こどもの安全を評価し、安全を確保することが最優先。

可能性のある方法として、認知行動親子関係促進プログラム、心理治療介入が含まれる

心理的虐待は西洋社会で多く、重篤な後遺症を伴い、有効なマネージメントが必要。

急性Wolff-Chaikoff効果：母体ヨード過剰摂取による先天性甲状腺機能低下症

先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）スクリーニングは、新生児・小児の神経認知障害予防のため行われている。
ヨード補充量は、WHO推奨として、200-300μｇだが、米国では1100μｇまでを安全上限としている。

母体の過剰摂取が原因と思われる、 新生児検診時全欠ヨード濃度減少例3例の報告。


Congenital Hypothyroidism Caused by Excess Prenatal Maternal Iodine Ingestion
The Journal of Pediatrics Received 6 December 2011; received in revised form 7 May 2012; accepted 24 May 2012. published online 30 July 2012


経胎盤もしくはミルクからのヨード過剰暴露過剰摂取により胎児・新生児では、新生児甲状腺機能低下症に陥る可能性がある。 ヨードは迅速に経胎盤通過し、甲状腺機能・神経認知機能発達のため重要。だが、甲状腺内ヨード濃度が過剰となると、甲状腺ホルモン産生一過性に低下する

。この現象は、“acute Wolff-Chaikoff effect”と呼ばれ、ヨード過剰に対する甲状腺過剰産生抑制のための役割で、成人では、数日で甲状腺機能低下への予防機転が働くが、未熟な新生児甲状腺ではこの適応が生ぜず、ヨードによる甲状腺機能低下症が持続する。

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妊婦さんのヨウ素（ヨード）過剰摂取に関しては日本でも啓発がなされているが、具体的ガイドラインは明確ではない。厚労省の一定の目安はあるようだが、具体性に乏しいと思われる。

USPSTF：無症状低リスク成人では冠動脈疾患スクリーニングのための心電図検査行わないよう推奨

冠動脈疾患（CHD)スクリーニングに於ける 2004 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendation

 ここでのリスク評価は・・・
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp
 

Screening for Coronary Heart Disease With Electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Virginia A. Moyer, et. al.
Ann Intern Med. 31 July 2012

【推奨】

・　USPSTFは、CHDイベント低リスク成人無症状での、CHDイベント予測のための安静心電図・運動負荷心電図スクリーニングに反対

 ・ USPSTFは、CHDイベント中等度・高度リスク成人無症状での、CHDイベント予測のための安静心電図・運動負荷心電図に関してはスクリーニングのベネフィット・有害性のバランスで評価するに十分な現行エビデンスはないという結論

The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) は、関連する症状・徴候なしの患者へ特異的臨床的予防効果性に関する推奨を形成する。行為のベネフィット・有害性のエビデンスと、バランス評価に基づく推奨が基本。 USPTFは、この評価に関するサービス供給コストを考慮しない。

USPTFは、臨床的意思決定はエビデンスのみというより他の考察を含むものと認識する。

臨床医は、エビデンスを理解するが、個別的意思決定は患者特性や状況を配慮して行うべき。

同様に、USPSTFは、行政・サービスカバー決定は臨床的ベネフィット・有害性エビデンスを加え考察される者である。

 

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言い訳が多いなぁと感想をもつ。



・・・にしても、日本は、検診関係に関して、行うことのリスク配慮が相変わらず乏しい。

当方地域は、住民検診にオプションながら半強制的に心電図を加えている。尿酸という項目までいつの間にか加わっている。この決定には不勉強な医師がおそらく関与してるのだろう・・・情けない状況が続く・・・。職場検診などに至っては、経営者の趣味で検診項目指定されていることも多い。

医療機関側も、エビデンスあるツールで、虚血性心疾患リスク評価で客観的指標を示すことを常識化する必要があるのだろう。

日本人未破裂動脈瘤破裂の自然史 ：サイズ、部位、形状が重要要素

未破裂脳動脈瘤の自然経過はそのサイズ、部位、形状により左右される


The Natural Course of Unruptured Cerebral Aneurysms in a Japanese Cohort
The UCAS Japan Investigators
N Engl J Med 2012; 366:2474-2482　June 28, 2012


6697の動脈瘤検査のうち、incidetalに発見91%
多くの動脈瘤は中大脳動脈領域(36%)、内頚動脈(34%)
平均(±SD)サイズは  5.7±3.6 mm
11660動脈瘤×年のフォローアップ期間中、破裂は111名
年次破裂率 0.95% (95% 信頼区間 [CI], 0.79 ～ 1.15).



破裂リスクは動脈瘤のサイズ増加と関連。


3-4mmサイズを参照すると、サイズカテゴリー 5-6mm、7-9mm、10-24mm、25mm以上でそれぞれ  1.13 (95% CI, 0.58 ～ 2.22)、  3.35 (95% CI, 1.87 ～ 6.00)、 9.09 (95% CI, 5.25 ～ 15.74);、76.26 (95% CI, 32.76 ～ 177.54).となる

中大脳動脈領域参照とすると、後・前交通枝は、それぞれ、ハザード比, 1.90 [95% CI, 1.12 ～ 3.21] 、 2.02 [95% CI, 1.13 ～ 3.58]



daughter sac (an irregular protrusion of the wall of the aneurysm) ありの場合も破裂リスクハザード比  1.63; 95% CI, 1.08 ～ 2.48

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リスク要素 HR    P値

女性 1.54(0.99-2.42) 0.05
70歳以上 1.21(0.81-1.78) 0.34
高血圧症 1.41(0.96-2.07) 0.08
高脂血症 0.54(0.28-1.03) 0.06
Daughter sac 1.63(1.08-2.48) 0.02

最大直径
3-4mm 参照値
5-6mm 1.23(0.58-2.22) 0.71
7-9mm 3.35(1.87-6.00) <0.001
10-24mm 9.09(5.25-15.74) <0.001
≧ 25mm 76.26(32.76-177.54) <0.001

動脈瘤の部位
中大脳動脈 参照値
前交通動脈 2.02(1.13-3.58) 0.02
内頚動脈 0.43(0.18-1.01) 0.05
内頚動脈後交通動脈 1.90(1.12-3.21) 0.02
脳底動脈tip及び脳底動脈 1.49(0.78-2.83) 0.23
椎骨動脈-後下脳動脈及び椎骨脳底動脈接合 0.68(0.16-2.87) 0.60

他 1.48(0.61-3.60) 0.39

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無症状・無家族歴・低リスク対象者への脳ドック正当化にもってけるような話ではない。

ドロネダロン ：心血管アウトカム メタアナリシス

dronedaroneは、細胞のカルシウムチャネル、カリウムチャネル、およびナトリウムチャネルに作用し、抗アドレナリン作用を有するマルチチャネルブロッカー

 永続性心房細動へのドロネダロン治験・PALLAS試験　ｐIIIｂは、死亡例増加のため、早期中止となっている。


Meta-Analysis of Cardiovascular Outcomes With Dronedarone in Patients With Atrial Fibrillation or Heart Failure
American Journal of Cardiology Volume 110, Issue 4 , Pages 607-613, 15 August 2012


ドロネダロンは、横断的に、全原因死亡率、心血管死亡率増加、心不全急性増悪増加

特に、十分な注意を払って、心血管リスク要素を持ってる患者では使用すべき

RCT: スタチン誘発筋痛へのCoQ10効果認めず

スタチン誘発筋痛へのCoQ10効果認めず

Effect of Coenzyme Q10 Supplementation on Statin-Induced Myalgias
David A. Bookstaver, et. al.
American Journal of Cardiology Volume 110, Issue 4 , Pages 526-529, 15 August 2012

Coenzyme Q10 (CoQ10) 欠乏がスタチン誘発筋痛の原因となる可能性が示唆されている。サプリメント投与の効果について2重盲検3ヶ月投与検討
プライマリアウトカムは、自覚症状（VASスコア）
76名の登録：CoQ10群　40、プラシーボ群　36

1ヶ月後、2群VAS平均値差認めず

筋痛原因中断はCoQ10群　5名、プラシーボ群　3名

Sensory Pain Rating Index subscaleのベースライン中央値はCoQ10群　10、プラシーボ群　11.5
1ヶ月時点では、それぞれ6.5、7.5で有意差無し(p = 0.34)

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スタチンによる免疫機序介入筋症 2012年7月28日

「第三者行為による傷病届」

以下の旨の依頼という名前の、強制通告があった。

【第三者行為該当レセプトの記載方法について】

　患者の疾病又は負傷が第三者の不法行為（交通事故・船舶事故・けんか等）によって生じたものと認められる場合のレセプトの記載方法について、県国民健康保険団体連合会より以下のとおり周知依頼が参りましたので、請求される際は十分ご留意下さい。

これって、レセプトだけの問題じゃない！、「第三者行為による傷病届」が必要

交通事故や喧嘩など、第三者の行為による負傷で、健康保険にて治療をうけたときには「第三者行為による傷病届」のご提出をお願いします

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,24551,93,150.html

交通事故、自損行為、第三者（他人）等のなか、「三者（他人）等」の解釈やそれにまつわるトラブル頻出が想像される。

Q＆A　届出が必要かどうか分からないのだけれど？

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,39676,109,166.html
次の場合にも届出が必要となります。

① 健康保険で治療を受ける人の自己の過失が大きい場合でも、加害者の過失に応じた損害賠償請求を行います。

② わき見運転などによる自損（単独）事故で同乗者がケガをした場合、運転者が加害者、同乗者が被害者となります。（親族間においても該当します）

③ ひき逃げ事故などで加害者が不明の場合も必要となります。その後、警察の捜査等により相手が判明したときは必ずご連絡ください。

④ ケンカ、見知らぬ人に突然殴られた、散歩中の犬に咬まれた、自転車同士の事故など。

救急外来や夜間当番・日曜当番診療機関なども例外ではない。

かかる事務手続きやトラブルに関して、医師会や医療関係機関はシステミックな対応準備がが必要なのに、レセプトに必要というだけ通達してくる医師会・・・

ピスタチオによる収縮期血圧低下及び末梢血管低下効果

ナッツ摂食推奨は、高LDL、非肥満例に限る 2010年 05月 11日

上記報告を見た後だから、なんだか、そのまんま、ピスタチオ万歳！って訳にはいかない気がする。


Diets Containing Pistachios Reduce Systolic Blood Pressure and Peripheral Vascular Responses to Stress in Adults With Dyslipidemia
Sheila G. West, et. al.
Hypertension. 2012; 60: 58-63

典型的西洋食（総脂肪　35％、飽和脂肪酸　11％）2週間後、4週間毎
・低脂肪酸対照（総脂肪　25％、飽和脂肪酸　8％）
・ピスタチオ１０％を含む食事（平均的に1日に１サービング、総脂肪　30％、飽和脂肪酸8％）
・ピスタチオ２０％を含む食事（平均的に1日に２サービング、総脂肪　34％、飽和脂肪酸　8％）

血行動態的変化は見られず

安静・負荷レベルでの繰り返し測定をすると、収縮期血圧平均的減少は、ピスタチオ１サービング/日　ｖｓ　２サービング/日で、　−4.8 vs −2.4 mm Hg, ; P<0.05).

高用量で、末梢低抗減少　(−62.1 dyne·s×cm−5)、心拍数減少(−3 bpm) versus the control diet (P<0.0001)

心拍出量増加で一部offsetされる。FMDへの飢餓影響見られず

末梢血管収縮減少、血行動態上の負荷減少は、リスク減少に寄与する可能性あり

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メタボリックシンドローム予防・再発防止に地中海式ダイエット＋ナッツを！ 2008年 12月 09日

スタチンによる免疫機序介入筋症

スタチンは、免疫関連筋症の原因となり、それらをマスクすることがある得ることが示唆された。

Statins as a possible cause of inflammatory and necrotizing myopathies.
Atherosclerosis. 2012 May;222(1):15-21. Epub 2011 Nov 16.

スタチンは、多発筋炎、皮膚筋炎、necrotizing myopathyなどの炎症性筋症群との関係を指摘。

特に、necrotizing myopathyは抗HMGCR抗体血清患者との関連で注目されている。






Immune-mediated necrotizing myopathy associated with statins.
Muscle Nerve. 2010 Feb;41(2):185-90.

(1) proximal muscle weakness occurring during or after treatment with statins; 　スタチン治療後近位筋力低下

(2) elevated serum creatine kinase (CK);　血中CK増加

(3) persistence of weakness and elevated CK despite discontinuation of the statin; スタチン治療中止後も続く　筋力低下と、CK増加

(4) improvement with immunosuppressive agents;　免疫抑制薬剤による改善

(5) muscle biopsy showing necrotizing myopathy without significant inflammation.; 著明炎症を伴わない壊死性筋炎の組織学的証明

スタチンによる筋肉症状に関して、一過性のものとばかり考えてはいけない。持続性のミオパチーの可能性が含まれる。

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スタチン抵抗性：HMGCRの選択的スプライシングの役割  2008年 06月 17日

40歳代の乳がんリスク

40歳代での高リスク篩分けというのは、この世代での検診必要性と関連し重要。



 Risk Factors for Breast Cancer for Women Aged 40 to 49 Years: A Systematic Review and Meta-analysis
Heidi D. Nelson, et. al.
Ann Intern Med. 1 May 2012;156(9):635-648

40歳代女性のリスク増加要素
・　極度のdense breasts（高濃度乳房）、乳がんを有する第一度近親者 (≥2　倍)

・　乳がん生検の既往、乳がんを有する第二度近親者、不均一濃度乳房 (1.5- ～ 2.0-　倍)

・　現行経口避妊薬使用、　未婚、　30歳以上での初回出産 (1.0- ～ 1.5-倍)





関連：
Tipping the Balance of Benefits and Harms to Favor Screening Mammography Starting at Age 40 Years: A Comparative Modeling Study of Risk
Nicolien T. van Ravesteyn et. al.
Ann Intern Med. 1 May 2012;156(9):609-617

骨折・がん・心筋梗塞・死亡組み合わせリスク最小ビタミンD濃度閾値はどの程度か？

ビタミンDに関して、喧噪状況がつついている。

閉経後女性骨折予防防止のためのカル シウム・ビタミンDサプリメント使用しないよう推奨へ・・・ 2012年6月13日水曜日

ビタミンD濃度と骨折だけで無く、心筋梗塞、がん、死亡リスク組み合わせ最小閾値の検討


Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Risk for Major Clinical Disease Events in a Community-Based Population of Older Adults: A Cohort Study
Ian H. de Boer, M et. al.
Ann Intern Med. 1 May 2012;156(9):627-634

臨床的イベントリスク増加関連する25-(OH)D濃度閾値は、50 nmol/L(20 ng/mL)

4つの米国地域住民研究、1992-2006年のデータ　1621名の白人対象

11年間中央値フォローアップ、組み合わせアウトカムは1018名(63％)

股関節骨折　137、心筋梗塞　186、がん　335、死亡　360

上記・組み合わせアウトカムリスクと関連する低25-(OH)Dは季節によるばらつきがあり(P=0.057)

季節特異的 最良判別リスク　Z　スコア - 0.54 より低濃度を組み合わせアウトカムから判別し、補正解析にて24％リスク増加と相関(95% CI, 9% ～ 42%)

季節特異的 25-(OH)D濃度に相当するのは、冬　43 mol/L(17 ng/mL)、春　50 mol/L(20 ng/mL)、夏　61 mol/L(24 ng/mL)、秋　55mol/L(22 ng/mL)

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メタアナリシス：　ビタミンＤ±カルシウムサプリメント：癌・骨折予防　2011年 12月 26日

救急部門：急性胸痛・冠動脈CT造影主体検査戦略の効用

非急性期胸痛を対象とした冠動脈CT造影についての問題が指摘された。

非急性期：冠動脈ＣＴ造影はその後の治療介入に影響を及ぼすことが少なく、医療費を膨大化する　H23.11.25

今度は、急性冠症候群を念頭とした救急状況での検討。




結論としては、ED（救急部門）での冠動脈CT血管造影（CCTA)は入院滞在期間を減少し、EDからの直接退院数を増加する。しかし、CCTAはよりdownstream testingを増加させ、放射線被曝を増加させる。


結論は単純ではない。しかし、軽症・中等度リスク胸痛患者の評価を迅速に行うことができることは価値があるという方向の評価のようだ（http://www.medpagetoday.com/Cardiology/AcuteCoronarySyndrome/33917）


Coronary CT Angiography versus Standard Evaluation in Acute Chest Pain
Udo Hoffmann, et. al.
for the ROMICAT-II Investigators
N Engl J Med 2012; 367:299-308July 26, 2012

心筋血流負荷試験（MPS)に比べ、CCTAはその後の心臓カテーテル尤度増加　(22.9% vs 12.1%; 補正オッズ比 [AOR]、 2.19 [95% CI, 2.08 ～ 2.32]; P < .001)、 PCI増加(7.8% vs 3.4%; AOR, 2.49 [2.28 ～ 2.72]; P < .001)、CABG増加(3.7% vs 1.3%; AOR, 3.00 [2.63 ～ 3.41]; P < .001)

CCTAはまた、総医療経費を増加　($4200 [$3193 ～ $5267]; P < .001)、CAD愁訴に対する弁済がほぼ全部($4007 [$3256 ～ $4835]; P < .001)

MPSに比べ、負荷心臓超音波経費少なく　(−$4981 [−$4991 ～ −$4969]; P < .001) 、負荷心電図経費も少ない(−$7449 [−$7452 ～ −$7444]; P < .001)

１８０日目において、CCTAは、全原因死亡率の類似尤度と相関　(1.05% vs 1.28%; AOR, 1.11 [0.88 ～ 1.38]; P = .32)、そして、急性心筋梗塞入院尤度の若干の減少と相関 (0.19% vs 0.43%; AOR, 0.60 [0.37 ～ 0.98]; P = .04)　

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Standard of Care（SOC Arm: 急性胸痛患者の病院毎の評価に従うが、既往・現病歴、身体所見、ECG、心臓バイオマーカー（トロポニン、CK-MB)と他の採血。
SOCとして心臓CTの場合、二次検査として使用する場合もある。

抗結核治療：A-824/moxiflocacin/PZA 迅速に抗結核効果をもたらす

この新しい薬剤組み合わせ治療は臨床的に期待できるようだ


Early bactericidal activity (EBA)は抗結核薬剤臨床研究の第一歩。ebaは、治療期間中の喀痰結核菌負荷量の変動を定量化したもので、結核菌リキッド培養中の time to positivity (TTP)は、アガール・プレートのCFU数から引き出すもの
 

以下の組み合わせで、感受性・多剤耐性結核治療にもっとも有効性と判断

・　A-824　 200 mg / day
・　moxifloxacin　：　アベロックス　200 mg a day
・　pyrazinamide　：ピラジナミド　25 mg/kg (range 20—30 mg/kg) / day

 14-day bactericidal activity of PA-824, bedaquiline, pyrazinamide, and moxifloxacin combinations: a randomised trial
The Lancet, Early Online Publication, 23 July 2012


14日間EBA（ early bactericidal activity） はstandard treatment (ten; 0.140 [0.094])に比べ

PA-824-moxifloxacin-pyrazinamide　 (n=13; 0.233 [SD 0.128])
bedaquiline (14; 0.061 [0.068])
bedaquiline-pyrazinamide (15; 0.131 [0.102])
bedaquiline-PA-824 (14; 0.114 [0.050])

以上は有意に高率

bilinearにlog₁₀CFU低下

PA-824-pyrazinamide (14; 0.154 [0.040])は高率でない

耐用性良好、安全性アピール


PA-824-moxifloxacin-pyrazinamide は、事前設定QTｃ延長のため1例中断。

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新しい抗結核薬として世界的に注目を浴びている最も有望な新薬は、現在臨床治験phaseⅠの開発段階にあるnitroimidazopyran（代表化合物PA-824）である。PA-824 は脂質の生合成阻害とタンパク質の合成阻害という２種類の作用機序を有する新しい系統化合物で、分裂増殖期・発育休止期の結核菌に対してともに滅菌的な活性を示し、多剤耐性結核菌に対しても有効性を示す。

http://www.jata.or.jp/rit/rj/project7.pdf


アベロックス（Moxifloxacin）

アルツハイマー病への免疫グロブリン療法 ｐII 効果ありそうだが・・・

いくら効果があると言っても、現実的じゃないと解説にもかかれている、免疫グロブリン療法


Relkin N, et al "Three-year follow-up on the IVIG for Alzheimer's phase II study" AAIC 2012; Abstract P3-381

MedPage:http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/AAIC/33780

小規模研究：アルツハイマー病に対し、IVIG3年間治療で、認知機能改善

4名ずつ、2週毎 0.4g/kg、　2週毎 0.2g/kg、　4週毎　0.4ｇ/ｋｇ、　4週毎　0.8g/ｋｇそれぞれ割り付け
ADAS-Cog 、 CGIC　、 他の認知機能評価検査
open-labelで追加し、 second 18-ヶ月 延長期間を設けた

IVIG群16名で有意に予防効果を認め、それぞれのADAS-Cog 、 CGICスコアで改善あり、しかし比較的軽度

 0.4 g/kg 2週毎で、3年間 ADAS-Cog、 CGICスコアはベースラインと同等。対照では3－6ヶ月で臨床的に明らかな変化が見られたのと対照的。

390例の pIII研究予定

マインドフルネスベースストレス軽減トレーニング：老人の孤独さ改善し、炎症惹起軽減効果も？

以下の報告などからインスパイアされ、マインドフルネス瞑想に関心があり、関連書籍数冊手に入れて読み始めている。
 

瞑想訓練、運動は急性上気道感染予防効果あり 　2012年7月12日


マインドフルネス・グループ介入：関節リウマチ　・・　 精神的苦痛・疲労軽減 2011年 12月 20

 さらに、興味を引く報告が・・・

孤独老人は炎症惹起性遺伝子発現促進、合併症・死亡率増加につながる。
行動療法的治療により孤独さを軽減し、その健康リスクを軽減できるという報告があった。この研究では、 8-week Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) program ( Wait-List control group対比) で検討。


Mindfulness-Based Stress Reduction Training Reduces Loneliness and Pro-Inflammatory Gene Expression in Older Adults: A Small Randomized Controlled Trial
J. David Creswell et. al.
Brain, Behavior, and ImmunityAvailable online 20 July 2012
研究予測通り、mixed effect linear modelにより、MBSRプログラムにより孤独さ軽減し、対照群ではやや増加(treatment condition ×time interaction: F(1,35)=7.86, p=.008)
さらに、ベースラインでは、孤独さと炎症惹起性NF-κB関連遺伝子のupregulationあり、MBSRではdownregulationあり。

最後に、MBSRによるCRP減少傾向あり(treatment condition ×time interaction: (F(1,33)=3.39, p=.075)



解説：http://www.cmu.edu/news/stories/archives/2012/july/july24_meditationstudy.html

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日本の老年医学・老年精神医学って、"loneliness"へ正面からむきあってるのか、気になると共に、結婚してても、家族がいても、老年特有の孤独ってのがあると思う。

高齢者への心理的介入ってのは真正面から取り組む問題なのだろう・・・NF-κB発現だけでものを言っていいのかはわからないけど。

アルツハイマー病：bapineuzumabの高リスク群治験失敗

Pfizerは、Johnson & Johnsonと共同開発したbapineuzumabのApoE4変異を有する患者での認知機能・身体機能改善効果を示すトライアルに失敗したと報告。
http://www.reuters.com/article/2012/07/24/us-alzheimers-idUSBRE86N1HX20120724

開発失敗を認め、同方法での同薬剤開発をやめることを示唆している。ただ、ApoE4を有さない北米late-stageでのトライアルに期待を持ってるような表明。さらに米国外２つの大規模なトライアルに期待をかけてるとのこと。

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追記）

米ファイザーとＪ＆Ｊ、アルツハイマー病治療薬の開発中止
2012年 08月 7日
http://jp.reuters.com/article/topNews/idJPTYE87601620120807

人工股関節・膝関節置換術後急性心筋梗塞リスク

人工股関節置換術　total hip replacement (THR) 、人工膝関節置換術　total knee replacement (TKR) surgery後、急性心筋梗塞は2週間目で、それぞれ 、25倍、31倍リスク増加をもたらす。
THR手術では６週、TKRでは2週でリスクはベースラインへ戻る。



Timing of Acute Myocardial Infarction in Patients Undergoing Total Hip or Knee Replacement
A Nationwide Cohort Study
Arief Lalmohamed, Pharm et. al.
Arch Intern Med. 2012;():1-7.


後顧的デンマーク国内研究


手術2週後、急性心筋梗塞（AMI)リスクは対照群に比べTHRで増加　(補正 HR, 25.5; 95% CI, 17.1-37.9)
手術後2－6週間で増加　 (adjusted HR, 5.05; 95% CI, 3.58-7.13)し、その後ベースラインまで減少

TKR患者では、AMIリスクは当初2週間で増加　(adjusted HR, 30.9; 95% CI, 11.1-85.5) 、しかし、2週後は対照群と差認めず

AMIの6週絶対的リスクはTHRで0.51％、TKRで0.21％

LonG QT症候群：アスリート競技スポーツ参加基準

Competitive Sports Participation in Athletes With Congenital Long QT Syndrome
Jonathan N. Johnson, et. al.
JAMA. Published online July 21, 2012. doi:10.1001/jama.2012.9334

long QT症候群(LQTS)を有する競技スポーツアスリートは、36th Bethesda Conferenceで、以下のように推奨

(1)症状あり、(2)QTc>470mSec(男性)、480mSec(女性)、(3)ICDにおいて、多くのスポーツで参加しないよう推奨

European Society of Cardiology guidelineでは、より厳格に、QTcカットオフ値を男性440mSec、女性 460mSecで、全スポーツで、絶対禁止的にされている。
ガイドラインに対してLQTS患者のアウトカムについて考察すべきといういきさつ

Mayo Clinic LQTS Clinic について、LQTS specialist (M.J.A.) から十分な検査と説明・コンサルティングを受けた症例のまとめ

70名（54%）のアスリートでヨーロッパ・ガイドラインに反していたが、Bethesda guideline内ではあった。スポーツ関連イベント報告なし

両ガイドラインに違反しスポーツ継続している60のLQTSアスリート（46%）では、1例のみスポーツ関連イベントあり、LQT1の9歳の男児で、極端なＱＴｃ>550ｍＳｅｃという延長で、心停止病歴あり、ゲーム前のウオーミングアップ中のICDによるVf停止2回既往で、β遮断薬服用非遵守例であった。


アスリート×年の包括的イベント発生率は 0.003 (アスリート×年　331　で１イベント； 95% CI, 92 ～ 2763 アスリート×年あたり１イベント)

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LQTS専門家の十分な臨床的・遺伝子学的評価、コンサルテーションが前提だが、Bethesdaカンファレンスのクライテリアでスポーツアスリート競技スポーツへの参加は容認できるのではないかという趣旨だと思われる

カルシトニン：ヨーロッパにおいて吸入のみならず、注射も長期使用禁止へ がんリスクのため・・・

Calcitonin Linked to Cancer Risk, EMA Warns
Robert Lowes
Posted: 07/20/2012
http://www.medscape.com/viewarticle/767814


European equivalent of the US Food and Drug Administration (FDA) は、昨日、がんリスク増加を理由に、骨粗鬆症治療に対するカルシトニン鼻スプレーを治療の適応を撤回

European Medicines Agency (EMA) もカルシトニン含有薬品長期使用は、注射・吸入を含め、がんリスク増加すると延べ、Ｐａｇｅｔ病、急性ねたきりによる急性骨塩減少、癌に伴う高カルシウム血症に関しては短期使用に限り許可すると述べている。

この結果、ヨーロッパではカルシトニンはどの剤型でも骨粗鬆症への使用禁止となった。

米国では、２つの鼻スプレー製剤使用禁止となった。

カルシトニンは、鮭カルシトニンで、鰓後部腺から分泌ホルモンの合成コピーポリペプチド

４週間未満投与に限るべきであるとし、悪性疾患に伴う高カルシウム血症に関しては例外としている

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 合成カルシトニン誘導性剤　終了のお知らせ


・・・・
日本の対応は？

後発品多く出てるが、後発品メーカーの対応と行政の腰の引けた対応が見物・・・

スピロノラクトン： 心不全患者長期使用で 乳がんリスク増加せず

心血管疾患や肝疾患を含む状態にスピロノラクトンは広く用いられる。ＲＡＬＥＳ（左心不全）では生存率延長効果を示し、各ガイドラインで薬剤抵抗性高血圧への処方を推奨されている。

一方で、動物モデルでの悪性疾患の関心のため英国からライセンス撤退。齧歯類での発がん性を危惧されている。スピロノラクトンを患者にインフォームドコンセント必要とＮＩＣＥガイドラインでは記載されている。

・・・ということで、 コホート後顧的検討で、乳がんリスク増加を否定した報告。


疾患既往のない５５歳以上の女性にスピロノラクトンを心血管疾患条件長期使用で乳がんリスク増加せず

Spironolactone and risk of incident breast cancer in women older than 55 years: retrospective, matched cohort study
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e4447 (Published 13 July 2012)
Cite this as: BMJ 2012;345:e4447

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心不全や肝不全時スピロノラクトンに発がんに関するインフォームドコンセント必要というのは・・・

NICE:http://publications.nice.org.uk/hypertension-cg127/guidance#choosing-antihypertensive-drug-treatment-2

 At the time of publication (August 2011), spironolactone did not have UK marketing authorisation for this indication. Informed consent should be obtained and documented.

結果そのものより、スピロノラクトンのインフォームドコンセント義務があることに驚いた。


添付文書には

ラットに24ヵ月経口投与した癌原性試験において内分泌臓器の腫瘍及び肝臓の増殖性変化がみられたとの報告がある。
また，長期間服用した患者（男女とも）に乳癌が発生したとする症例報告がある。

と書かれており、製薬会社や厚労省は逃げ口上を作っている。後発推進のこの国において、この主の安全性情報は無きに等しい。

ヨーロッパ：腸管出血性大腸菌感染ＨＵＳ治療戦略評価

日本では、 腸管出血性大腸菌　治療指針を見直しへ (2012年4月6日) 【北陸中日新聞】とのことらしいが・・・



ヨーロッパで問題になった腸管出血性大腸菌の分析にて
・　血漿交換ベネフィット明確でなく、補体カスケードモノクローナル抗体治療は有効。
・　Meropenem 、 Ciprofloxacin、 Rifaximinなどの抗生剤組み合わせ積極治療群は、有害性エビデンスなく、むしろ有益な可能性

・・・という結論。


日本の治療指針にも、影響をあたえるのかもしれない

Validation of treatment strategies for enterohaemorrhagic Escherichia coli O104:H4 induced haemolytic uraemic syndrome: case-control study
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e4565 (Published 19 July 2012)

一時的透析必要 160/298(54%)、長期間必要 3名
37(12%)で痙攣、54(18%)で人工呼吸、12(4%)死亡

血漿交換、グルココルチコイドと血漿交換は、ベネフィット明確でない

eculizumab(補体カスケードに対するモノクローナル抗体)治療67名で、短期ベネフィットがこの治療に関して認められた。

抗生剤組み合わせ積極治療群の一つのセンターは痙攣が少ない (2% v 15%, P=0.03)、死亡少なく(0% v 5%, p=0.029)、腹部手術必要性少なく、大腸菌検出短期化の効果有り

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関連：

ドイツ腸管出血性大腸菌感染症："Shiga tox 2"をエンコードするプロファージが侵襲性・薬剤抵抗性の主因  2011年 07月 28日


ヨーロッパ腸管出血性大腸菌流行　・・・　やはり原因は、汚染新芽野菜？  2011年 06月 06日

Egg Oral Immunotherapy (OIT) :卵アレルギーに対する経口減感作

Egg Oral Immunotherapy (OIT)


一般メディアでは、自宅では絶対にしないように・・・と付記されて報道されている。

米国では食物アレルギーをもつ子供は約４％で、３Ｔほどが卵アレルギーを有するとのこと
抗原回避しか対処法がなかった卵アレルギー治療に大きなてんかんをもたらすことになる

Oral Immunotherapy for Treatment of Egg Allergy in Children
A. Wesley Burks, et. al.
for the Consortium of Food Allergy Research (CoFAR)
N Engl J Med 2012; 367:233-243July 19, 2012

5-11歳の卵アレルギーの子供を二重盲検ランダム化プラシーボ研究で、経口免疫療法とプラシーボ比較

治療１０ヶ月後、経口食品チャレンジ合格・脱感作成功は
プラシーボでは０、経口免疫減感作では５５％

２２ヶ月後、経口免疫療法群の７５％脱感作

経口免疫療法群で、２４ヶ月めで経口減感作合格は２８％（１１／４０）で、過敏反応消失は継続していると考える。

２４ヶ月め経口暴露試験合格の子供は、３０ヶ月、３６ヶ月には全員卵を食べていた。


免疫マーカー測定の内、皮膚プリック試験の膨疹径縮小、卵特異的IgG4抗体値増加が、２４ヶ月目経口食物暴露合格と相関。

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スポーツドリンク：商用主義により作られた幻想 ・・・ 熱中症予防の嘘、スポーツ・パフォーマンスへの効果など

 スポーツドリンクは運動をするものにとって大事な補助となるものだが、著しく、その科学的エビデンス欠如している。　エビデンスらしきものの中には重層的に商業主義に影響された恣意的実験結果や思い込みを多く含むというお話。

Sports Drinks
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e4737 (Published 19 July 2012)

“One drink in particular”として、Ｒｏｂｅｒｔ Cade（フロリダ大学）の１９６０年代に製造　→　Gatorade（アメリカフットボールチーム由来）　→　ペプシコ、ＧＳＫ、コカコーラなどの商用


その後これらメーカーとスポーツ関連事業と、スポンサーに支えられた科学的報告・・・具体的にはＧＳＫの科学研究所設立と講演シンポジウムなどの利用。他企業も同様なスポンサー活動を行っている。


・　“乾き”・“脱水”プロモーションへの学術が荷担している現状
 ・商用主義先行の“脱水の科学”

・・・に始まり


・　 “乾き”との関係
・　尿の色や尿検査をガイドにする方法
・　低ナトリウム血症、学校スポーツへの商用関与

「bottled water」会社と「スポーツドリンク」会社との“水戦争” の結果、スポーツドリンクメーカーは、水と比較して、 多く量を摂取できること、水蓄積、炭水化物摂取可能、一番は味ということを主張。


だが、「スポーツドリンク」会社側のEuropean Food Safety Authority (EFSA) 提出データでは、持久運動のパフォーマンス改善効果に関しては主張ほどの、はっきりしたエビデンスは存在しない。


 アスリートから一般の人へのマーケッティングを行っており、肥満への影響も懸念される。

脱水の極度の状況、熱疲労・熱射病・筋痙攣・横紋筋融解症を極度に強調し、極端な人工環境による知見に基づくデマ（Scaremongering）。入院する程度の熱中症で脱水は１７％程度と、American College of Sports Medicine (ACSM)の報告で、同様のＵＳ軍隊での報告もある。HEAT Institute のＮＦＬプレイヤーの研究で脱水だけで核温度への影響を与えないという報告である。

“脱水により熱中症を引き起こす”ことを示した報告は熱中症と脱水を起こすべく設定されているものばかりであると指摘。

 British Journal of Sports Medicineもこのことを認め、“現実のフィールド条件に一致した熱中症と運動の関係に関して対照化実験はまず存在しないとしている。

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上記解説記事全般、学術的権威のある団体や文献の数々であり、情緒的批判から構成されている内容ではない。

“ Disease mongering”（病気を利用して製薬会社が金儲けすること）はよく知られているが、「脱水」や「運動」において、世間一般を恐怖に陥れるScaremongeringをネタに金儲けするインチキ商売がこの分野で行われ続けてきた。

インチキは市井の常識として固定し、いつの間にか、医学的な専門家達もそれを常識と思い込み、そういうインチキの普及に我々自身が荷担 してる。

熱中症予防に関して、患者からアドバイスを求められたとき、「ＯＳ－１のような・・・」とかそのエビデンスを検討もせず、助言してないだろうか？

最近みた、あるテレビ局の報道番組の“熱中症” ニュース、「ＯＳ－１」を背景に、“水分をとること”と解説、指導していた。その指導は科学的根拠に乏しいことを知って知らずか・・・ステルスマーケッティングとなっている。

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Exercise-associated hyponatremia (EAH)
CJASN January 2007 vol. 2 no. 1 151-161




低ナトリウム血症は、過剰な水分摂取、塩分喪失だけの問題では無く、塩分蓄積量及び浸透圧相互作用、代謝水、そして、尿希釈能障害（濾過量低下・腎血流低下・遠位尿細管到達血流低下）や、AVPの増加（非特異的ストレス、運動、熱、IL-6、水分容積減少による）などによると考えられている。

単純に、塩分摂取不足や水分過剰摂取だけが問題ではないことを医療者はよく理解する必要があるだろう。


単純に、塩分摂取不足や水分過剰とだけ説明している医療関係者が多すぎることに問題がある。

今後、この"desalination"という現象と、向き合う必要がある。

Postoperative Hyponatremia despite Near-Isotonic Saline Infusion: A Phenomenon of Desalination
Andrew Steele, et. al
Ann Intern Med. 1 January 1997;126(1):20-25

気管支拡張：民族により原因頻度が異なる

原因が多くの場合特発性である気管支拡張に関する報告は、単一住民で行われることが多い。気管支拡張の病因を様々な米国住民の患者比率で検討し、民族により異なるか、検討


Bronchiectasis in a Diverse US Population: Effects of Ethnicity on Etiology and Sputum Culture
Pamela J. McShane; Edward T. Naureckas; Mary E. Strek
CHEST. 2012;142(1):159 doi:10.1378/chest.11-1024


ヨーロッパ系アメリカ人　６１．６％、　アフリカ系アメリカ人　２６．８％、　ヒスパニック系アメリカ人　９．９％、アジア系アメリカ人　２．７％
気管支拡張の原因を９３．３％で同定

患者の６３．２％で原因を特定
・　欠損を含む免疫系調整異常 （ｎ＝１８[［１７％］）
・　自己免疫（ｎ＝３３［３１．１％］）
・　血液系悪性腫瘍（ｎ＝１５［１４．２％]）
・　アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ｎ＝１[０．９％]） 


関節リウマチ原因の気管支拡張は、アフリカ系アメリカ人で　２８．６％、ヨーロッパ系アメリカ人で　６．２％（Ｐ＜．０５）

血液系悪性腫瘍はヨーロッパ系アメリカ人で２０．０％、アフリカ系アメリカ人では存在せず（Ｐ＝．０２）
ヒスパニック系比率が多いのは緑膿菌保有で、アフリカ系アメリカ人やヨーロッパ系より多い（Ｐ＝．０１）

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気管支拡張は、年齢と共に増加。１８歳～３４歳だと１０万人対４．２から、７５歳超では２７２。気管支部位の拡張を伴う不可逆性の解剖学的変化は、繰り返し炎症、感染のサイクルとなることで気道の構造的障害をもたらす。喀痰産生亢進、繰り返す気道感染、気流制限で、医療コストかさ上げをもたらす。
原因は多岐にわたるが、Pasteurらは３年間の観察で、５３％が特発性と考え、Ｓｈｏｅｍａｒｋらは気管支拡張の原因を同様検討の結果　２６％とした。

Pasteur:免疫不全（１２）、嚢胞性線維症（４）、Young's syndrome （５）、 ，原発性線毛運動不全症(PCD:Primary ciliary dyskinesia)（３）、誤嚥（６）、汎細気管支炎（１）、congenital defect （１）、 ABPA （１１）、関節リウマチ（４）、若年期肺炎、百日咳、麻疹（４４） 

Shoemark: 感染後（５２）、原発性線毛運動不全症(PCD:Primary ciliary dyskinesia)（１７）、ＡＢＰＡ（２３）、免疫不全（１１）

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中国人、韓国人のびまん性汎細気管支炎と思われる例を経験した。原発性線毛運動不全を幻覚に除外してるわけでないのが歯がゆいが・・・

ＣＯＰＤ患者評価ツール CAT : 急性増悪、リハビリテーション後のどう変化するか！

St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ)や Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) は、スパイロメトリーからの情報を補完し、ＣＯＰＤ健康状態を評価するのに役立つもの 。しかし、臨床上のルーチン評価には使用されてない。なんせ、複雑で、時間がかかりすぎるものだから。
 COPD Clinical Questionnaire (CCQ)が、より簡略化したものとして用いることが出来る。

さらに、COPD Assessment Test (CAT)は８項目アンケートで臨床の場でルーチンに用いられ、ＣＯＰＤ安定・急性増悪状態評価に用いるものである

ＣＡＴ：ＣＯＰＤアセスメント・・・頻回急性増悪や肺機能重症化指標として有用らしい 
（2012年6月1日金曜日）






簡単なインストルメントで、ルーチンの医療受診下で健康状態評価として信頼できるものである


臨床的によく見られる状況、急性悪化後やリハビリテーション後などでどう変化するか検討した報告。


Study 1では６７名の急性増悪中の患者の健康状態の変化を反映するか、
Study 2ではリハビリテーション中の患者でのＣＡＴの反応を評価
ＣＡＴと他のアウトカム指標との関連性を検討

結論から言えば、ＣＡＴは、時間的経過に基づくＣＯＰＤ健康状態把握のため、簡便で、再現性、信頼性がたかく、 リハビリテーション後のＣＯＰＤ健康状態改善を反映し、急性増悪からの回復を反映するものである。このツールをふんだんに使用して疾患重症の様々な状況で一致した測定特性を有するか今後も検討を続ける必要がある・・・という結語


Tests of the Responsiveness of the COPD Assessment Test Following Acute Exacerbation and Pulmonary Rehabilitation
Paul W. Jones; Gale Harding; Ingela Wiklund; Pamela Berry; Maggie Tabberer; Ren Yu; Nancy K. Leidy
CHEST. 2012;142(1):134 doi:10.1378/chest.11-0309

Study 1：ＣＡＴスコア１４日間の改善度は、－１．４±５．３単位（Ｐ＝．０３）
 レスポンダーに限れば　－２．６±４．４、非レスポンダーでは、－０．２±５．９

Ｓｔｕｄｙ２：ＣＡＴ平均改善　－２．２±５．３（Ｐ＝０．００２）、変化のeffect sizeは －０．３３
Chronic Respiratory Questionnaire—Self Administered Standardized (CRQ-SAS)のeffect sizeは　－０．０２～０．３４
６ＭＷＤは４１±５５ｍ 
ＣＡＴとＣＲＱ－ＳＡＳドメインスコアはベースラインと相関（ｒ　＝　－０．５４　～　－０．６９、　Ｐ＜０．０１）し、呼吸リハビリテーション後の変化に相関（ｒ　＝　－０．３９　～　－０．６３）する。


ＣＡＴとSt. George Respiratory Questionnaireの変化の相関はさほど強くない(ｒ＜０．２４）で、６ＷＭＤとも同様（ｒ＜０．１１）




【結論】CATは急性増悪に続く健康状態の変化に感度が高く、そして、複雑なＣＯＰＤ健康状態測定値として呼吸リハビリテーションによる変化を反映する。

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溶接煙：非喫煙者の肺機能減少加速

溶接煙暴露ブルーカラーワーカーの肺機能減少加速


Increased Lung Function Decline in Blue-collar Workers Exposed to Welding Fumes
Isabelle Thaon; Valérie Demange; Fabrice Herin; Annie Touranchet; Christophe Paris
CHEST. 2012;142(1):192 doi:10.1378/chest.11-0647

 ５０３名の男性ブルーカラーワーカー


ベースラインの肺機能パラメータは対照群より高い
５年フォローアップで、年齢、pack-year、ＢＭＩ、パラメータのベースライン補正後、ＦＶＣ、ＦＥＶ１非有意な減少（Ｐ＝０．０６、Ｐ＝０．０７）  

ＦＥＶ１の減少がより加速すること（ｐ＝０．４６）は、非喫煙者でとくに観察

ＦＥＶ１減少と溶接煙暴露週間持続時間の暴露反応相関は非喫煙者でみられるが、喫煙者では診られない。

ＣＯＰＤ終末期：医師との終末期話し合いはケアの質・健康状況を改善する

終末期ケア議論に強い要望があるに関わらず、ＣＯＰＤ患者は医療従事者から話し合いがもたれることは少ない。終末期の話し合いをもった患者がよりよいＱＯＬ、医療状態となったかどうか、横断的に検討報告。

結論は、医師と終末期話し合いがもたれたと報告された患者は、ＱＯＬ自覚・医師への満足度を高かった。終末期ケアの話し合いは、全般的なケアの質・満足度の自覚を改善するものであった。

The Effect of End-of-Life Discussions on Perceived Quality of Care and Health Status Among Patients With COPD
Janice M. Leung; Edmunds M. Udris; Jane Uman; David H. Au
CHEST. 2012;142(1):128 doi:10.1378/chest.11-2222





376名登録、55(14.6％)で終末期話し合いが行われたと報告。

終末期の話し合いがなされた患者では、有意に、最良にイメージされたケアと合致する質の率が多く (OR, 2.07; 95% CI, 1.05-4.09)、医療に対しても満足するものであった　 (OR, 1.98; 95% CI, 1.10-3.55)

話し合いは St. George Respiratory Quetionnaire トータル、インパクトスコアで計測された健康状況の悪い人たちでおこなわれたものである。

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ＣＯＰＤは、２０２０年には第３の死亡要因となるとされている。実数としては肺がん患者より多いはずだが、緩和ケアに預かれるのはＣＯＰＤ患者ではかなり少ない。ＡＴＳによるＣＯＰＤ治療の集約的構成要素とする試みが医療実践に転換されようとしている。
参考：http://www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/index.php. 
17. Ethical and palliative care issues 

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余命６ヶ月を予測するクライテリアは存在せず、提案指標が必要
ＦＥＶ１予測値＜３０％、 ＣＯＰＤへの薬物治療不応性、６－１２個月未満の予後推定（ただしさほど単純ではない）


It Takes My Breath Away
End-Stage COPD
http://www.snjourney.com/ClinicalInfo/Systems/Resp/take%20my%20breath%20away.pdf

The profile of patients with a projected prognosis of approximately 1 year includes best FEV1 less than 30% of predicted amount, declining performance status, uninterrupted walking distance limited to a few steps, more than one urgent hospitalization within the past year, right heart failure, and other comorbid diseases, along with the accompanying demographics of older age, depression, and single marital status. ;FEV1<３０％、ＰＳ低下、一気の歩行は数歩以内、１年間に複数回の入院、右心不全、ほかの合併症、高齢、うつ、単身状態

あたらしいβ２アゴニスト Ｖｉｌａｎｔｅｒｏｌ：迅速性と持続性を併せ持つ

Vilanterol (GW642444M) (VI) は、新しい吸入長時間作動型β２アゴニストで、1日1回投与で２４時間24時間効果を有する。
中等症・重症ＣＯＰＤで、３－５０μｇでの用量効果・有効性、安全性についての研究

The Efficacy and Safety of the Novel Long-Acting ß2 Agonist Vilanterol in Patients With COPD: A Randomized Placebo-Controlled Trial
Nicola A. Hanania; Gregory Feldman; Wolfgang Zachgo; Jae-Jeong Shim; Courtney Crim; Lisa Sanford; Sally Lettis; Frank Barnhart; Brett Haumann
CHEST. 2012;142(1):119 doi:10.1378/chest.11-2231



ＩＴＴ解析　62名　2重盲検　ＶＩ　３、６．２５、１２．５、２５、５０μｇ投与
プライマリエンドポイントはＦＥＶ１変化

用量依存的にＦＥＶ１改善

プラシーボ比較最小臨床的有効差である１３０ｍｌ以上、０－２４時間荷重平均ＦＥＶ１は、ＶＩ　25－、50－μｇで観察。

ＶＩ全投与量で、血圧、脈拍、ＱＴ延長、血糖、Ｋ値など副事象を含む治療関連副作用・重症副作用イベントは発生少ない。

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ＶＩは、喘息・ＣＯＰＤＩＣＳ患者と併用して1日1回投与するもので、予備研究でサルメテロールより作用発現迅速で、　サルメテロールやフォルメテロールより作用時間眼外、されに、β2adrenoceptor選択性が高い。5分で効果発現し、２４時間その効果は持続する。

ＡＮＣＡ関連血管炎：遺伝的特性により明確に区分される疾患群である

 Wegener肉芽腫症は(PR-3ANCA)が関与する血管炎症候群であり、一般診療上の検査としては、現在PR3-ANCA(C-ANCA)測定がなされる。一方、MPO-ANCAは、顕微鏡的多発血管炎（MPA）やアレルギー性肉芽腫性血管炎（AGA）にみられるということで測定がなされる。


以下の報告は、ANCA抗体の特殊性そのものが疾患区分の本体であり、臨床的表現型そのものが疾患の根本ではないという概念の大幅変更が迫られている・・・と解釈した。


結語としては、「ANCA関連血管炎の病因は遺伝的コンポーネントがあり、granulomatosis with polyangiitis と顕微鏡的多発血管炎(microscopic polyangiitis)の遺伝的鑑別点はANCA特異性にある。autoantigen proteinase 3に対する反応はproteinase 3 ANCA–associated vasculitisの病因的特性の中心である。
これらのデータから、proteinase 3 ANCA–associated vasculitisと、 myeloperoxidase ANCA–associated vasculitis は異なる自己免疫症候群であることが予備的に支持される」

Genetically Distinct Subsets within ANCA-Associated Vasculitis
Paul A. Lyons, et. al.
N Engl J Med 2012; 367:214-223July 19, 2012

1233名のUKのANCA関連血管炎のコホート、対照 5884名

ANCA関連血管炎では、MHC相関、非MHC相関を認め、granulomatosis with polyangiitis とmicroscopic polyangiitisは遺伝的に異なった。
この遺伝的相関は、ANCAに対する抗原特異的なものであり、臨床的症候群によるものではない。

Anti–proteinase 3 ANCA は、 HLA-DP と、 α1-antitrypsin (SERPINA1) と proteinase 3 (PRTN3) エンコード遺伝子と相関(P=6.2×10⁻⁸⁹, P=5.6×10⁻¹²,  P=2.6×10⁻⁷)

Anti–myeloperoxidase ANCA は HLA-DQ (P=2.1×10⁻⁸)と相関。


 (Funded by the British Heart Foundation and others.)

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【序文一部訳】
Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)関連血管炎は、全身性の小血管炎で、3つの症候群からなる
・granulomatosis with polyangiitis (formerly known as Wegener's granulomatosis)
・microscopic polyangiitis
・Churg–Strauss syndrome

生命危機に関わる腎不全、肺出血の原因として、5年での死亡率28%で、生存者間の長期合併症の原因となる。

Granulomatosis with polyangiitis と microscopic polyangiitisは主要な臨床症候群であり、前者は呼吸器系肉芽腫性炎症と66%の患者に検出される“neutrophil granule serine protease proteinase 3"への自己抗体。24%に他のneutrophil granule component, myeloperoxidaseへの抗体が検出される (myeloperoxidase ANCA–associated vasculitisと考えられる)

顕微鏡的多発血管炎は58%の症例でmyeloperoxidase ANCAと関連、26%が proteinase 3 ANCAと関連。

ANCA-陰性症例では50%超で uncommon Churg-Strauss症候群


ANCA関連血管炎に寄与する遺伝子分布は、家族関連性エビデンスを含み増加。 MHC、 locus HLA DPB1*0401など。ANCA関連血管炎と、α1アンチトリプシンをencodeする稀なserpin A1 gene (SERPINA1) Z (or null) allele 、proteinase 3のserine proteinase inhibitor もいくつかの基質の一つである

 granulomatosis with polyangiitisと microscopic polyangiitis は格別される疾患であるか、単一疾患のスペクトラムなのかの議論が続いている。
単一疾患スペクトラム概念として、治療戦略がなされている事実もあり、もし、病因が異なるものであるなら、疾患特異的治療戦略がなされることにもなる。

ANCA関連血管炎の病因として自己抗体反応性に議論がある。ANCAは診断ツールとして重要であるが、疾患活動性とはゆるい関連性しかない。
in vitroのエビデンスではANCAは炎症惹起性を示し、myeloperosidase ANCAとproteinase 3 ANCAのtransferモデルとして疾患類似性をある程度示す。

proteinase 3 ANCAと、myeloperoxidase ANCAは病因として重要だが、疾患のdriverというよりepiphnomenaとして重要な可能性がある。

現局性前立腺癌：手術 ｖｓ 観察 ・・・ 手術で生存予後改善せず

ＰＳＡ増加を発見端緒とした７００名超の現局性前立腺癌を、根治的前立腺手術と観察に振り分け
経過観察１０年間中央値で、全原因死亡率・前立腺癌死亡率群間差は有意でない。


１９９４年１１月から２００２年１月までの７３１名の現局性前立腺癌・男性（６７歳平均年齢、ＰＳＡ平均　７．８ｎｇ/ｍＬ）を割り付け

Radical Prostatectomy versus Observation for Localized Prostate Cancer
Timothy J. Wilt, et.al.
for the Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group
N Engl J Med 2012; 367:203-213July 19, 2012

フォローアップ中央値１０．０年間

死亡：

根治的手術割り付け　１７１／３６４（４７．０％）
観察割り付け　１８３／３６７（４９．９％） 

 (ハザード比, 0.88; 95% 信頼区間 [CI], 0.71 to 1.08; P=0.22; 絶対的リスク減少, 2.9  ％ポイント)

前立腺癌および治療関連死亡
根治的手術割り付け群：２１/３６４（５．８％）
観察割り付け群内：３１/３６７（８．４％）
 (ハザード比, 0.63; 95% CI, 0.36 to 1.09; P=0.09;絶対的リスク減少, 2.6％ポイント)

全原因・前立腺癌死亡率治療影響は、年齢、人種、合併状況、自己報告ＰＳ、腫瘍組織学的特性により違いは見られない。

根治的前立腺切除術は、ＰＳＡ＞１０ｎｇ/ｍＬ超男性で全原因死亡率減少（Ｐ＝０．０４ for interaction ）、中間・高リスク腫瘍でも減少と関連の傾向（Ｐ＝０．０７ for interaction)

手術後３０日内副事象は、死亡１例を含む　２１．４％

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ＰＳＡ検査にたよる前立腺発見など、早期前立腺がん治療に関しては、議論の多いところである。 システマティック・レビューでは治療有効性・有害性に着眼した情報に関して適切さに欠く。
一方で、前立腺癌診断の生涯リスクは１７％程度とかなり大きく、死亡リスクとして３％程度である。一方、保存的治療が多くでなされている。


ＰＳＡ検診に関して日本でも議論盛んだが、　“助かる人がいるから続ける”という疫学的根拠に基づかない主張がなぜかまかり通ってる。“日本人のデータが十分でないから続ける”という根拠も、有害性に関する懸念を無視した主張である。

少なくとも公費を一部でも利用するような一律検診は差し控える時期はとうに過ぎていると私には思えるのだが・・・

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Bloonberg日本語版で紹介されていた。日本のメディアには期待しないけど...


前立腺がんの手術による救命率、経過観察とほぼ変わらず
Bloomberg 7月19日(木)
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120719-00000046-bloom_st-bus_all

運動不足解消による余命延長効果 日本は１年弱まだ伸びる可能性あり

オリンピックがらみの the Lancetの記事

運動不足解消啓発記事

Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy
I-Min Lee, et. al.
for the Lancet Physical Activity Series Working Group
The Lancet, Early Online Publication, 18 July 2012

運動不足解消にて回避できる、主要非感染性疾患、国別に、運動関連・住民寄与割合(PAFs) を計算

世界的には、運動不足（physical inactivity）による各種疾患の原因として
冠動脈性心疾患領域　： 6% (東南アジア　3·2% から　東地中海地域 7·8%)
2型糖尿病　：7% (3·9—9·6)
乳がん　10% (5·6—14·1)
結腸癌　10% (5·7—13·8)

運動不足（Inactivity）は早死　9% (range 5·1—12·5)の原因となり、2008年の世界の5700万死亡のうち530万件超が関連すると推定。

運動不足を除外しない場合、10%、25%の減少の代わりに、毎年死亡数として53.3万、130万超増加する。それだけが運動不足解消で回避できる。

運動不足解消にて、世界の人の余命を0.68（0.41-0.95）年延長と推定される。

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日本は、0.91（0.40-1.45）年余命延長効果らしい
日本は運動不足解消による余命効果最高ランキング、すなわち、運動不足でまだまだ余命が伸びる余地のある国という判断

"オオアザミ"（ミルクシスル）に、慢性Ｃ型肝炎への効果認めず

"オオアザミ"（ミルクシスル）に、慢性Ｃ型肝炎への効果認めず

Effect of Silymarin (Milk Thistle) on Liver Disease in Patients With Chronic Hepatitis C Unsuccessfully Treated With Interferon TherapyA Randomized Controlled Trial
Michael W. Fried,et. al.
; for the Silymarin in NASH and C Hepatitis (SyNCH) Study Group
JAMA. 2012;308(3):274-282. doi:10.1001/jama.2012.8265

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移動不能高齢者の降圧の考え変えなければならない？；高齢者歩行速度毎に違う血圧と死亡率の相関 ： 高速度の場合高血圧は死亡率増加 だが、歩行不能者は...

 

高齢者歩行速度は予後推定因子である 2011年 01月 05日

この分析はあまりに乱暴だったのかもしれない。

歩行可能・不可能・歩行速度で層別化すると、血圧と死亡率に気になる関連性が見いだされるとのこと。

 歩行速度早ければ、血圧高いと死亡率増加
歩行できなければ、血圧高いと死亡率減少


Rethinking the Association of High Blood Pressure With Mortality in Elderly Adults:  The Impact of Frailty 
Michelle C. Odden, et. al.
Arch Intern Med. Published online July 16, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.2555

高血圧と死亡率の関連性について、老人となればその関連性は減弱する。歩行速度を、高齢者の脆弱性(fraility)指標として、高血圧の副事象影響リスクとして、血圧との関連性、高血圧は、遅い場合では無く、歩行速度の速い場合の死亡率リスク増加と関連するという仮説。

65歳以上、2340名の  National Health and Nutrition Examination Survey(1999-2000 と 2001-2002)
歩行速度: 20-ft (6 m) 歩行で評価。早い (≥0.8 m/s [n = 1307])、遅い(n = 790)、歩行不可能 (n = 243)に分類。

2006年12月31日まで、589名死亡

血圧と死亡率の相関は歩行スピードでばらつき。

より早い歩行速度者では、収縮期高血圧(140mmHg以上)の場合、そうで無い場合に比べ、補正死亡率リスク増加 (hazard ratio [HR], 1.35; 95% CI, 1.03-1.77)

より遅い歩行速度者では、拡張期高血圧(90mm以上)も死亡率と相関せず

歩行試験完遂できない対象者では、血圧高値は強く、そして、独立して、低死亡リスクと相関: HR, 0.38; 95% CI, 0.23-0.62 (収縮期); HR, 0.10; 95% CI, 0.01-0.81 (拡張期)


結論:歩行速度は、高血圧と関連した副事象アウトカムの高齢者の簡単な測定法

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移動困難者、すなわち、sedentary stateの高齢者に関して、高血圧に関する戦略変えるべきかもしれない。

恐怖症性不安障害女性はテロメア長短い

phobic anxiety 恐怖症性不安障害程度の高い女性は、白血球テロメア長短い
High Phobic Anxiety Is Related to Lower Leukocyte Telomere Length in Women.
Okereke OI, Prescott J, Wong JYY, Han J, Rexrode KM, et al. (2012)
PLoS ONE 7(7): e40516. doi:10.1371/journal.pone.0040516

末梢白血球のRelative telomere lengths (RTLs)を５２４３名の女性（４２－６９歳）（Nurses' Health Study）で測定

Crown-Crisp phobic indexにてphobic category分け

恐怖不安高度は、短RTLｓと相関　 (年齢補正 p-trend = 0.09)

生下時父年齢、BMI、身体運動の共役要素補正後も同様 　 (p-trend = 0.15).

閾値確認

Crown-Crisp　６未満女性では、最小２乗平均RTL z-score=0.002標準単位
恐怖不安スコア高値女性（６以上）では、z-score = -0.90
 (mean difference = −0.10 standard units; p = 0.02).

この差は、６歳程度の程度の違いとなる。

BMI、喫煙、父の年齢について相関性がみられ、BMI　２５以上、喫煙歴無し、４０歳以上の出生児父親年齢で、　高恐怖症状態の女性でその相関性が高い。

HDL粒子量は、HDL濃度より、共役関係少なく、頸動脈IMT、冠動脈リスクを推測可能

High-Density Lipoprotein Cholesterol and Particle Concentrations, Carotid Atherosclerosis, and Coronary EventsMESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)
Rachel H. Mackey et. al.
J Am Coll Cardiol. 2012;():1-9. doi:10.1016/j.jacc.2012.03.060 

HDLコレステロール（HDL-C)と、HDL粒子（HDL-P）濃度と、ｃIMT、冠動脈疾患発症率の関連性

HDL－Cは、CHD、TG、LDL粒子と逆相関。
CHDとのHDL-Pの相関はこれらの要素と独立している。
 
参考：　HDLを中心としたコレステロール搬出・輸送機構
参考：　HDL粒子のサイズ・濃度 と　冠動脈リスク 　　2009年 01月 24日



  HDL-Cと HDL-P は互いに相関　 (ρ = 0.69) し、LDL-P と相関(ρ = −0.38, −0.25, , p < 0.05 for all).

HDL-C、HDL-P　１SD増加毎、cIMTの差は　− 26.1 (95% 信頼区間l [CI]: −34.7 to −17.4) 、 −30.1 (95% CI: −38.8 to − 21.4) μmと関連

HCD比は、それぞれ 　 0.74 (95% CI: 0.63 ～ 0.88)、0.70 (95% CI: 0.59 ～0.82)

相互補正・LDL-P補正後、HDL-Cは ｃIMTとの相関性欠如　 (2.3; 95% CI: − 9.5　～14.2 μm) 、 CHD との相関性欠如(0.97; 95% CI: 0.77 ～ 1.22)
しかし、 HDL-P はそれぞれ相関性あり　cIMT (−22.2; 95% CI: − 33.8 ～ −10.6 μm) 、 CHD (0.75; 95% CI: 0.61 ～ 0.93)

年齢、民族、糖尿病、ｈｓCRPに関しては有意差無し 

相互因子、LDL-P補正により、HDL-Cは、cIMT、CHDに対しその相関性を減弱することとなるが、HCL-Pは相関性はのこる。HDL関連リスクを評価する場合、脂質・リポ蛋白による共役影響を考慮する必要がある。

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女性：アルコール中等量摂取は関節リウマチリスクを減少させる

アルコール消費量と、関節リウマチ発症の逆相関性は症例報告があるが、コホートではない。
ということで、コホートで女性におけるアルコール摂取と関節リウマチの関連性を示したもの

女性において、 アルコールの中等度摂取は関節リウマチリスクを減少させる

Long term alcohol intake and risk of rheumatoid arthritis in women: a population based cohort study
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e4230 (Published 10 July 2012)


用量反応相対リスク（９５％信頼区間）：アルコールグラス/週
年齢補正、属性、喫煙状態補正モデル

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メカニズムに関して、免疫抑制的働き、炎症惹起サイトカインへの効果など記載されている。

禁煙後体重増加：１２ヶ月で５ｋｇ弱

禁煙に関わる最大の問題は体重増加と言って良いと思う。大規模前向き研究、コホート研究でこのことは自明であった。

ニコチンの直接の食欲低下作用がその機序として考察されている。禁煙後、その抑制解除のため食欲増加という説明だが、さらに、最近では、ニコチンが基礎代謝率亢進している機序も考察されている。（某学会の連中の一部はたばこにより味覚・嗅覚が落ちて・・・うんぬんという説明をする輩もいるが・・・）


この報告は様々な禁煙トライアルをまとめたもので、データの信頼性は高いと思われる。 
禁煙１２ヶ月間の喫煙者の体重増加とその変動を、治療補助剤なし禁煙と禁煙補助薬使用で評価。


欧米人主体報告であり、体重の絶対値を日本人に適応して良いのか？疑問を残すが、禁煙指導時目安にはなるだろう


Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e4439 (Published 10 July 2012) 

無治療喫煙を含む、６２研究

体重増加平均
１ヶ月　1.12 kg (95% 信頼区間 0.76　～　1.47)
２ヶ月　2.26 kg (1.98　～　2.54)
３ヶ月　2.85 kg (2.42　～　3.28)
６ヶ月　4.23 kg (3.69　～　4.77)
１２ヶ月　4.67 kg (3.96　～　5.38)

平均・荷重標準偏差を用い、禁煙後１２ヶ月時点で計算 ：体重減少　16%、 ５ｋｇ未満増加　37%、 ５－１０ｋｇ　34%、１０ｋｇ超　13%

体重増加は異なる薬物治療で同等推定

体重増加への対象者関心の有無でも同等推定

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メタアナリシス：ACE阻害剤による肺炎予防効果！ ARBにはない！

英国では肺炎による死亡は６５歳以上で０．５％から１．１％だそうだ。入院リスクや入院期間長期化に寄与する原因である。一方、制酸剤による肺炎リスクの関連、スタチンによる予防的効果なども報告されている。

ACE阻害剤は咳嗽リスクをもつが、これが防御的作用を示すことは、東北大学の方から示されていたが、海外の研究者からまとまった報告は乏しかった。


ACE阻害剤は咳嗽リスクがあるから使わないでなく、コスト削減の意味でも、脳卒中後遺症や高齢者では肺炎予防の観点から使用を考慮すべきだとおもう。
ただ、まだ、強固なエビデンスというほどではない・・・ということが分かる。


ACE阻害剤では、肺炎リスク予防的作用が認められ、ARBでは認められない。
ただ、卒中既往及びアジアでの報告に限られている。
ACE阻害剤による死亡率と関連する肺炎減少効果も見られるが、そのデータではエビデンス強度の欠けている。

Risk of pneumonia associated with use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review and meta-analysis
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e4260 (Published 11 July 2012)

ACE阻害剤と肺炎頻度


ARB


メタアナリシスサマリー・サブグループ解析

遺伝性アルツハイマー病の臨床的・バイオマーカー変化の推移

Clinical and Biomarker Changes in Dominantly Inherited Alzheimer's Disease
Randall J. Bateman, et. al.
the Dominantly Inherited Alzheimer Network　　　　　　　　　　
July 11, 2012 (10.1056/NEJMoa1202753)

前向き長軸研究、128名検討
ベースラインの臨床・認知機能評価、脳画像検査、CSF、血液検査


CSF中アミロイドβ(Aβ)42は発症前２５年前で減衰あり

Pitsburgh compound B使用PET測定によるAβ沈着では１５年前に検知

CSF中のτ蛋白脳蔵そうか、脳の萎縮増加は、発症１５年前に検知

脳低代謝とエピソード的記憶障害は発症１５年前に観察

全般的認知機能障害（MMSE・Clinical Dementia Rating scale）は症状出現５年前で検知
認知症診断クライテリアは発症後平均３年で合致。


常染色体優性アルツハイマー病は、CSF生化学的マーカー、脳アミロイド沈着、脳代謝、進行性認知機能障害といった病態生理学的一連変化と関連する

これらの結果は、長軸的データで確認必要

瞑想訓練、運動は急性上気道感染予防効果あり

マインドフルネス瞑想訓練、運動は急性上気道感染予防効果あり


Meditation or Exercise for Preventing Acute Respiratory Infection: A Randomized Controlled Trial
Bruce Barrett, et. al.
doi: 10.1370/afm.1376 Ann Fam Med July/August 2012 vol. 10 no. 4 337-346 

住民ベースの５０歳以上成人を３研究グループのうち一つにランダム割り付け
・　８週間のマインドフル瞑想訓練
・　８週間の中等度維持運動療法訓練
・　観察対照群

プライマリアウトカムは、感冒・インフルエンザシーズンの全般疾病状況（ Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey (WURSS-24)を重症度評価に使用）
医療機関受診、休業日数を測定
ARI（急性上気道炎）期間中、鼻洗浄液を採取し好中球、IL-8、ウィルス核酸計測

１５４名の成人をランダム化
１４９名トライアル完遂（女性　８２％、白人　９４％、平均年齢　５９．３±６．６歳）

瞑想群（ｎ＝５１）　：　ARIエピソード　２７、ARI疾病期間　２５７日間
運動群（ｎ＝４７）　：　ARIエピソード　２６、ARI疾病期間　４５３日間
 対照群（ｎ＝５１）　：　ARIエピソード　４０、ARI疾病期間　４５３日間


平均全般重症度
瞑想群　：　１４４
運動群　：　２４８
対照群　：　３５８

対照群比較全般重症度は、瞑想群で有意に低下　 (P = .004)

全般重症度、全疾病日数（期間）は運動群でも低下傾向 　(P=.16 and P=.032)
瞑想群では、疾病期間減少　 (P=.034)



zero-inflated multivariate regression model（」（ゼロを多く含むデータに対する統計モデル））因子補正でも同様の結果。

対照群では６７のARI関連従業休業日数、運動群では３２ (P = .041)、瞑想群では　 16　 (P <.001)

受診数に差を認めず

ウィルス検出：瞑想群　５４％、運動群　４２％、対照群　５４％

好中球数、IL-8値は介入群全部同等 

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瞑想：マインドフルネス・トレーニング　過敏性腸症候群に有効 　2011年 05月 13日

  
mindful-being conscientious and intentional in what we do, being open and creative with possibilities, or being aware of the present moment without grasping onto judgments-being mindful is a state of awareness that enables u to be flexible and receptive and to have presence.
( the Mindful Therapist Daniel J. Siegel )
気づきを行い、何をすべきか意識し、オープンあることそして可能性を創造し、判断をくださずありがままの現在の状況にそのままうけいれ気づきを求める、そういうマインドフルネス（正念）は、柔軟で、受容的で、プレゼンスをもつこととなる


瞑想は深いリラックスと高い覚醒が共存する特殊な意識状態で有り（座禅、ヨガ、transcendental meditationをはじめ、世界中で様々な技法で行われ）、ストレス緩和や情緒安定か作用によって健康の維持やQOLの改善を導くことが知られている。・・・瞑想の原理とメカニズムについて、Mikulasらは様々な技法や形式で施行されている瞑想を三つの構成要素（製剤や臥床など瞑想の体位を表すform、　呼吸など意識を集中させる対象となる object 、　また瞑想者の性格特性を表す　asattitude）と瞑想により惹起される特殊な意識状態を表す behaviors of mind　にわけることで、その多様性を系統的に表現することを提案した。そして、この behaviors of mindは、瞑想法の違いにかかわらず internalized attention (内在化された注意）と mindfulness(正念、正しい気づき）の二つに集約されると考えられている。
（マインドフルネス・瞑想・座禅の脳科学と精神療法：新興医学出版社）

ウルソル酸は骨格筋増加・褐色脂肪増加 → 肥満・脂肪肝・耐糖能改善の可能性

ウルソール酸、ウルソル酸


Ursolic Acid Increases Skeletal Muscle and Brown Fat and Decreases Diet-Induced Obesity, Glucose Intolerance and Fatty Liver Disease
Steven D. Kunke et. al.
PLoS ONE 7(6): e39332.


骨格筋Akt活性は筋肉成長を刺激し、肥満・耐糖能・脂肪性肝疾患抵抗性をもたらす。
筆者らは、ウルソル酸は、食事による肥満モデルマウスで骨格筋Akt活性を増加させることを見いだした。
ウルソル酸は、Akt活性亢進、downstream mRNAを増加し、ぶどう糖利用 (hexokinase-II)亢進、血管新生(Vegfa)、autocrine/paracrine IGF-Iシグナル化(Igf1)促進。
ウルソル酸は骨格筋量、速筋・遅筋線維サイズ、握力、運動能力増加。
興味有ることに、ウルソル酸は褐色脂肪、骨格筋の大元の組織を増加。
骨格筋、褐色脂肪増加とともに、ウルソル酸はエネルギー消費を増加し、耐糖能改善、脂肪肝改善。
これらのデータは、ウルソル酸の骨格筋増加・褐色脂肪増加による肥満減少・耐糖能改善・脂肪肝改善効果モデルを支持する所見となる。

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今やNo1“偏った情報てんこもり”テレビ局である、NHKあたりが、リンゴの皮ダイエットに、使うかもしれないネタ　・・・

トクホいんちき ・・・ エコナで大ばれ

花王が販売中止したエコナ油 再起狙うも、効能認められず
 http://diamond.jp/articles/-/21327


"日本のトクホもエコナ問題で信頼性が揺らぎ、誇大広告が蔓延していることから、審査や運用の厳格化を検討している。"

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EFSAの報告

Scientific Opinion on the substantiation of a health claim related to diacylglycerol (DAG) oil and reduction of body weight pursuant to Article 13(5) of Regulation (EC) No 1924/2006
EFSA Journal 2011;9(12):2469 [17 pp.]. doi:10.2903/j.efsa.2011.2469
http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/2469.htm

"The Panel concludes that a cause and effect relationship has not been established between the consumption of DAG oil (as a replacement"

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元々、特保の認定は大甘で、二重盲検などなされてない。


国自体がインチキやらかしてるトクホ　・・・　“公務員ビジネス万歳！（損するのは国民ばかり）”ってなもので、日本での日常風景！


“クソ役人”タグをラベルさせてもらった。




ところで、”なんたら学会”推奨ってのは、責任問われないの？

 ・・・ここは、“人工抽出茶カテキン”製品をあいもかわらず、推奨しているようなCM流してるが・・・・

茶カテキンの肝毒性疑念とヘルシア・・・　 2011年 12月 28日

非栄養甘味料：AHA・ADA ステートメント ・・・ 上乗せして使っても効果無いよ！

当たり前だけど、カロリーゼロの飲料をとればやせると勘違いしている人がいる。実際、CMなどで、それを助長している。

 
ADA, AHA look at use of artificial sweeteners
http://www.smartbrief.com/news/fmi/storyDetails.jsp



アメリカ糖尿病学会（ADA :雑誌 Diabeteic Care） 、アメリカ心臓病学会（AHA :雑誌 Circulation ）共同ステートメント

AHA/ADA Scientific Statement Nonnutritive Sweeteners: Current Use and Health Perspectives: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association
Christopher Gardner, Judith Wylie-Rosett, Samuel S. Gidding, Lyn M. Steffen, Rachel K. Johnson, Diane Reader, and Alice H. Lichtenstein 

Circulation. 2012; published online before print July 9 2012, doi:10.1161/CIR.0b013e31825c42ee 

ｐｄｆ＋HTML

解説：http://www.theheart.org/article/1423847.do

Nonnutritive Sweetener（　非栄養甘味料）使用に関して、体重維持・糖尿病患者の血糖コントロールに関して注意を促すステートメント発表。

要約すれば・・・

この種の製品は、ニコチン依存症に対するニコチンパッチのようなものであり、 全カロリーを制限せず上乗せ的にこの種の製品を摂取したら意味ありません

ということだと思う。

ただ、代替としてその分賀露理を摂取しない場合のみ有効であると考えられ、カロリーや糖消費を減少するのに効果的戦略かどうかのエビデンスは存在しない。

“カロリー・ゼロ商品”と消費をあおっても、減量につながるかどうか疑問であると述べている。

この報告の筆頭、Dr Christopher Gardner (Stanford University, CA) は、非栄養甘味料という用語を、６つの甘味料（aspartame, acesulfame K, neotame, saccharin, sucralose, plant-derived stevia. ）をカバーするものとして、ゼロカロリーであり、カロリーを有するが砂糖より歯に良いなどの製品と区別すると述べている。

“砂糖よりはましだが、最適なものではない”

安全性に関し、完全にそうと言えない。長期使用に関して十分研究されているとは言いがたく、FDA承認そのものも明らかな安全性は担保されてるものではない。ニコチンパッチのようなものであり、たばこ（砂糖）をとるよりは、ニコチンパッチ（非栄養甘味料）がましというレベルである。

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“リピトール後発品による皮疹”

“リピトール後発品による皮疹”と皮膚科専門施設より指摘

先発品に変更依頼を受ける


・・・・・・

こういう事例って、皮膚科では有名なのだろうか？


賦形剤の種類など不問のジェネリック・・・言われてみれば、そういうリスクはあり得ると思う

賦形剤原因なら、スタチンのみならず・・・ すべての薬剤でその可能性があることになる。
特に、市販後調査不充分な後発品では、そのリスクが表に出ないことが十分考えられる。

“後発品安全性危惧情報”をも公取委は独占禁止情報と呼ぶのだろうか？

後発医薬品：使用、医療機関に不安－－公取委調査

医療機関への聞き取り調査では「先発品メーカーが後発品の不安をあおる説明をし た」「後発品の効能が低いというデータを見せられたが、根拠があいまいだった」など、不当な情報提供で後発品採用を妨害する行為が報告された。公取委は 「妨害行為は独占禁止法違反に当たる」と指摘している。毎日新聞　2006年9月28日　東京朝刊

ジェネリック製品にも市販後調査の義務づけと、医薬品安全情報提供の義務づけを！



たとえば、アクトス後発品に関して、膀胱癌リスクの情報、医療機関に行き渡っているだろうか？
e.g. 膀胱癌リスク：アクトス独特？

現時点での、一方的ジェネリック推進は、国民の安全性を軽視前提で存在するシステムである。

新型インフルエンザワクチン：ギラン・バレー症候群発症 １００万件に２例

ケベックにおいて、2009インフルエンザA（H1N1)ワクチンは、軽度だが、有意にギラン・バレー症候群リスク増加と相関する。ただ、ベネフィットがリスクを凌駕するという報告。


反ワクチン団体及びゼロリスク絶対主義者は、ワクチンによるリスク軽減効果を無視しpainting、100万回に2例というギラン・バレー症候群発症を騒ぎ立てそうな予感。


Risk of Guillain-Barré Syndrome Following H1N1 Influenza Vaccination in Quebec
Philippe De Wals et. al.
JAMA. 2012;308(2):175-181. doi:10.1001/jama.2012.7342


狂騒的反ワクチン団体にとって燃料になりそう

2009年10月から2010年3立つまでの6ヶ月間フォローアップ住民ベースコホート

医師、主に神経専門医の医師判断GBS症例疑い、確認例をactiveサーベイランスと地域病院退院サマリーで確認


カルテレビューとBrighton Collaboration definition (categorized as level 1, 2, or 3, corresponding to criteria of decreasing certainty in diagnosis)による分類
参考：http://plaza.umin.ac.jp/~jschild/news/110826_2.html

ワクチン状態は地域ワクチン登録（440万ワクチン接種）とセンサスデータ（6歳以上総目標住民、780万人）、合計3623046人年観察


6ヶ月間、83名のGBSを同定（ブライトン分類１-3　71）

発症前8週間以内に2009インフルエンザA（H1N1)ワクチン接種　25名を同定
うち、4週以内が多く、19/25

Poissonモデルでは、年齢、性別補正相対リスクでは
ワクチン接種8週間以内　1.80 (95% CI, 1.12-2.87) 、4週以内 2.75 (95% CI, 1.63-4.62)


SCCS法（self-controlled case-series method）では4週内相対リスクは確認群全部(n=42)で　3.02 (95% CI, 1.64-5.56) 、ブライトンレベル１－３(n=36)では2.33 (95% CI, 1.19-4.57)

ワクチン寄与GBS例数は100万に対し２程度

これは50歳未満の超過リスクとしては適応にはならないレベルである。

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日本では2000万人以上、インフルエンザワクチン接種がなされている。
ゼロリスク教の人たち（マスコミ内にも蔓延る）は、きっと、ワクチン接種禍が４０名以上いると騒ぎ立てるだろう。ワクチンによるリスク軽減効果を無視した、一方的なデータ利用で・・・

だが、ギラン・バレーに関して言えば、5歳未満のワクチン接種に関するリスク・ベネフィットは議論がなされるべきレベルのようだ。


しばらく、議論がひきおこされそう...


頑盲な極端な主義主張論者に議論が振り回されないよう願うばかりだ・・・　特に、無責任な反ワクチン運動に妄信してきたマスコミの罪は大きいわりに、反省全くなく気になる。

パンデミックA（H1N1)妊娠中アジュバントワクチン投与：先天異常・早期産・胎盤発達に影響与えず

デンマークのコホートでは、妊娠中、アジュバントインフルエンザA（H1N1)投与では、重要先天異常、早期出産、胎盤発育異常の増加は見られなかった。

Risk of Adverse Fetal Outcomes Following Administration of a Pandemic Influenza A(H1N1) Vaccine During Pregnancy
Björn Pasternak, et. al.
JAMA. 2012;308(2):165-174. doi:10.1001/jama.2012.6131

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クランベリー含有製品は尿路感染予防的に働く

heterogeneity多く、まだ、確定的とは言えないのかもしれないが、クランベリー含有製品は尿路感染予防的に働く。

突然の話ではなく、以下の論文を当方も紹介してきた。

クランベリーの尿路感染予防効果　2004年 12月 09日

閉経後女性の反復性膀胱炎：　クランベリー成分予防　ｖｓ　抗菌的予防 　2011年 07月 26日

Cranberry-Containing Products for Prevention of Urinary Tract Infections in Susceptible PopulationsA Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
Chih-Hung Wang, et.al.
Arch Intern Med. 2012;172(13):988-996. doi:10.1001/archinternmed.2012.3004




1616名、１３トライアル




クランベリー使用　ｖｓ　無使用比較で、random-effect pooled risk ration(RR)は　１つの外れ研究除外後、0.62 (95% CI, 0.49-0.80)、 heterogeneity中等度 (I² = 43%) 

サブグループ解析で、クランベリー含有製品は、いくつかのサブグループでより有効

・反復UTI女性  (RR, 0.53; 95% CI, 0.33-0.83) (I² = 0%)
・女性　(RR, 0.49; 95% CI, 0.34-0.73) (I² = 34%)
・小児　 (RR, 0.33; 95% CI, 0.16-0.69) (I² = 0%)
・クランベリージュース飲用者 (RR, 0.47; 95% CI, 0.30-0.72) (I² = 2%)
・1日2回超クランベリー含有製品 (RR, 0.58; 95% CI, 0.40-0.84) (I² = 18%)

 

Figure 2. Galbraith plot. There are 2 statistical outliers, A and B, which represent the trials by Ferrara et al and Barbosa-Cesnik et al,  respectively.

 
Figure 4. Forest plot: summary effect of cranberry in prevention of urinary tract infection, expressed as risk ratio (RR). W(fixed) indicates weights in fixed-effect Mantel-Haenszel model.

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