乳がん：診断時ビタミンD濃度と生存率との関連性はある。しかし、介入試験結果ではないのでビタミンDサプリメント有効かどうかは示せないはず・・・

ビタミンDの耐糖能・インスリン抵抗性への効果閾値：２５（OH)D　26 μg/L ：http://kaigyoi.blogspot.jp/2014/04/dohd26-gl.html

・・・という報告があったが、今回はがん死亡率の関連の話題


 乳がん診断時血中25−OHD濃度高値 と、その生存率の関連性をpooled ハザード比（random-effects model）



結論として、25-(OH)D　30−80 ng/mlへ全患者を改善すべきとしているが、果たしてどうか？　

だが、暴走気味の著者等は、"There is no compelling reason to wait for further studies to incorporate vitamin D supplements into standard care regimens since a safe dose of vitamin D needed to achieve high serum levels above 30 nanograms per milliliter has already been established,"とふざけたことを述べている。

だが、ビタミンDサプリメントは過剰評価され推奨量では効果は無いことは、Lancet Diabetes & Endocrinologyの、心疾患・卒中・骨・がんのような慢性疾患への効果はさほど明確なものではなかった。


診断時の血中濃度と死亡率の関連性があきらかなだけで、決してビタミンD投与介入結果というわけではないから・・・筆者の主張は暴走である。

以下・・・論文原文

Meta-analysis of Vitamin D Sufficiency for Improving Survival of Patients with Breast Cancer
SHARIF B. MOHR et. al.
Anticancer Research March 2014 vol. 34 no. 3 1163-1166

各研究死亡率4分位比較ハザード比




  包括的量効果関連（25水酸化ビタミンDと乳がん死）



ハザード比と標準誤差（Funnel　Plot)

米国一般内科医学会：無症状者へ年次検査すべきでない！

無症状成人への年時チェック喚起しないようにという、the Society of General Internal Medicineの推奨

American Board of Internal Medicine (ABIM) FoundationによりSGIMへの、Choosing Wisely campaign推奨を問いかけられたが、患者・医師間での必要性議論について検討がなされた。

http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/AdditionalMeetings/45445


"Don't perform routine general health checks for asymptomatic adults"



５つの医師患者疑問点のうち、以下4つを指摘

・2型糖尿病患者・非インスリン使用・血糖連日測定
・低リスク外科手術前のルーチンの術前検査
・平均余命10年内確率者へのガン検診
・患者・医療側都合による、末梢挿入中心静脈カテーテル挿入、留置

それと、健康と思われる無徴候成人への年次健康チェック について、15万名超の高品質システマティック・レビューで明らかなベネフィットが示せなかった。時間や金銭の損失だけで無く、無益な検診への潜在性ストレスを上回る、ベネフィットは認めない。

患者側から「医師との関連構築したいのになぜ年次検査を断る」という疑念が出てきたときの答えを準備しておかなければならない。すなわち、検査以外にすべきことがある・・・と。

無症状・無所見健康者への年次検査は、表層的で、リスクをともなうものである

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日本のアホ検診行政・検診業者に見せたい内容

インクレチン関連薬剤での急性膵炎リスクは今のところ否定的（但し、SU剤比較での話）

ファーマコビジランス警告がインクレチン関連薬剤の膵疾患イベントについてなされた。

1. ↵
   US Food and Drug Administration. Information for healthcare professionals: exenatide (marketed as Byetta)—8/2008 update. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm124713.htm.
2. ↵
   US Food and Drug Administration. Safety requirements for Victoza (liraglutide). www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm198543.htm.
3. ↵
   US Food and Drug Administration. Information for healthcare professionals—acute pancreatitis and sitagliptin (marketed as Januvia and Janumet). September 25, 2009. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm183764.htm.

GLP-1関連薬剤・DPP-4関連薬剤のメーカーはリスク警告自体を言及してないと思うが、臨床的には潜在性リスクが危惧されている。



住民ベースのUKコホート研究（Clinical Practice Research Datalink）

SU剤と比較してのインクレチン・ベース680名のGP


Incretin based drugs and risk of acute pancreatitis in patients with type 2 diabetes: cohort study
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2780 (Published 25 April 2014)
Cite this as: BMJ 2014;348:g2780

急性膵炎粗発生率は、
インクレチン・ベース治療　1千名対1.45人年（95％信頼区間、 0.99 to 2.11)
SU剤使用　1.47人年 (95% CI, 1.23 to .176)


SU剤比較にて、急性膵炎発生率増加示さず　 (hdPS adjusted hazard ratio: 1.00, 95% confidence interval 0.59 to 1.70)

心血管疾患寿命延長効果ベネフィットに対するageinst medication disutibility

ワクチンも薬剤も、その有害性を誇大強調し薬剤utilityを阻害する運動をしている一群、医師たちも含まれる集団や個人が存在する。薬剤による寿命延長効果、QOL改善効果が期待されている以上それを過度に阻害する運動は公序良俗に反し、非公衆衛生的。科学的批判は大いに行うべきだが、勝手な解釈だけで、一般大衆における公衆衛生阻害活動をマスメディアはセンセーショナルに煽り、出版利益・視聴率稼ぎを行う。



スタチンに関しては 、その適応範囲に大いに議論があるとは言え、高リスク群（治療高ベネフィット群）が存在することは確か、それを無視して、薬害だけをあおる行動、アドヒアランスを阻害する行動を、厚労省など行政は牽制すべきと思うのだが・・・それだけの度胸はないようだ・・・



ロンドンでの一般大衆360名をランダムに解析し、理想的予防的薬剤服用と、生存期間付加が望まれるdisuilityをmedical aversionとして定量評価



Patient-Accessible Tool for Shared Decision Making in Cardiovascular Primary Prevention: Balancing Longevity Benefits Against Medication Disutility
CIRCULATIONAHA.113.007595 Published online before print April 17, 2014, doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.113.007595 

予防治療価値あると判断された被験者、6ヶ月中央期間（IQR1から36ヶ月）1日から10年を超えるrangeのdisutility分布


50歳以上のスタチンによる延命期間期待年数は3.6ヶ月（低リスク女性）から24.3ヶ月（高リスク男性） である


スタチンによるベネフィット高期待群、すなわち、高リスク群でさえ、１／４以上薬剤利用せず。一次予防においてはさらに・・・

パラダイム・シフトとなるか！：線維筋痛症疼痛：皮膚小型神経線維ニューロパチーが原因？

線維筋痛症は、中枢神経系検査では所見認めず、心気症などと鑑別困難となる。末梢性、特に、皮膚神経末端に病理があるとしたら・・・見当違いの検査と判断が多くなされてることとなる。中枢神経系のsensitizationの問題でなく、小線維ニューロパチーがその本体の可能性の示唆が示された。


IL2-Rマーカーや皮膚生検の診断利用なども本格的に検討されるべきだろう


線維筋痛症47名連続患者と対照比較

大型線維、脱髄性末梢性多発神経症で、CIDP(chronic iflammatory demyelinating polyneuropathy：慢性炎症性脱髄性多発神経炎)類似病理所見が見られた。


ふくらはぎ及び大腿部のENDF(epidermal nerve fiber density ：表皮神経線維密度)の分析を主体に検討し、対照群に比べ、線維筋痛症でのENFD減少明らかであった。


加齢だけでは説明できない所見で、とくに、ふくらはぎのENDFは、血中IL-2Rと逆走完成に減少し、おそらく、皮膚小型神経線維ニューロパチー：皮膚SFN（small fiber neuropathy)が線維筋痛症疼痛に寄与する病態と考えられる。


"Evidence of abnormal epidermal nerve fiber density in fibromyalgia: clinical and immunologic implications"
Caro X, Winter E 

Arthritis Rheum 2014; DOI: 10.1002/art.38662.

全てのFM患者は、ストッキング・パターンのhypesthesia（知覚鈍麻）


FM患者のENFD平均値は、対照群比較で、腓腹筋部、大腿部ともに低下 　 (5.8 ± 2.8 SD vs. 7.4 ± 1.9 SD; P < 0.0002、(9.3 ± 3.2 SD vs. 11.3 ± 2.0 SD; P < 0.0007)


FM患者において、腓腹筋部ENFDと皮膚生検のタイミングである年齢は逆相関　(r = - 0.29; P = 0.03)、対照群では相関性観察されない。


ANCOVAにて、説明因子として、加齢単独不可
血清学的評価は、FM患者では、腓腹筋部ENFDとT細胞/マクロファージ活性マーカーであるIL-2Rとの逆相関が見られた 　 (r = - 0.28; P = 0.04)


大腿ENFDと血中IL-2Rの相関分析では、有意差認めず 　 (P = 0.08)


腓腹筋部/大腿部ENFD比解析にて、FM患者でのENFD減少は、びまん性広がり、長さ広がり、プロセスともに関連していることが示された。

肥満治療薬 :Qsymia 体重減少・心血管系リスク要素軽減効果

フェンテルミン・トピラム酸（炭酸脱水酵素阻害剤）

phentermine and topiramate extended release (PHEN/TPM ER):Qsymia
https://www.qsymia.com/

 Qsymiaは、減量効果と相関し、心血管疾患パラメータを改善。耐用性良好 。


Prevention of Type 2 Diabetes in Subjects With Prediabetes and Metabolic Syndrome Treated With Phentermine and Topiramate Extended Release
W. Timothy Garvey,  et. al.
Diabetes Care. 2014;37(4):912-921. 

過体重・肥満（BMI 27以上、45以下）の第３相ランダム化プラシーボ対照化二重盲験研究のサブ解析（PHEN/TPM ER)

BMI 27 以上、45以下、2つ以上の合併症ありを対象

介入は、PHEN 7.5 mg/TPM ER 46 mg (7.5/46), or PHEN 15 mg/TPM ER 92 mg (15/92) plus lifestyle modifications for 108 weeks


前糖尿病状態 and/or MetSクライテリア合致475名
108週後、体重減少
プラシーボ　、7.5/46剤型　、15/92剤型で、体重減少は、それぞれ、2.5％、10.9％、12.1％（ITT-MI p < 0.0001 vs placebo)

2型糖尿病年次発症率減少率は、  70.5 、 78.7% 　(ITT, p ＜ 0.05), versus placebo

ビタミンDの耐糖能・インスリン抵抗性への効果閾値：２５（OH)D 26 μg/L

ブドウ糖ホメオスターシス維持のため、25(OH)D 26μg/Lを閾値として必要。



Evidence for Threshold Effects of 25-Hydroxyvitamin D on Glucose Tolerance and Insulin Resistance in Black and White Obese Postmenopausal Women
John D. Sorkin et. al.
First published April 9, 2014, doi: 10.3945/​jn.114.190660
J. Nutr. May 1, 2014 vol. 144 no. 5 734-742 


黒人　83名、白人156名、過体重・肥満・運動不足閉経後女性（糖尿病無し）


25(OH)Dは、空腹時血糖、2−hインスリン、空腹時インスリン、HOMA-IRとの関連において、閾値を有する効果を認めた。
人種特異的変化認めず

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食事性のビタミンD評価には、２５−OHービタミンDでないといけないとおもうのだが、保険未収債


それと、ルーチンのビタミンD使用に関して、明確なエビデンスは存在しない

Vitamin D shows no clear evidence of benefits despite hundreds of studies
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2489 (Published 1 April 2014)
Cite this as: BMJ 2014;348:g2489

サプリメント業者や知識アップデートしてない連中が、有害な非アップデート情報を相も変わらず垂れ流し中・・・

2型糖尿病：コーヒー摂取量が増えればリスク減少、減ればリスク増加

Changes in coffee intake and subsequent risk of type 2 diabetes: three large cohorts of US men and women
Shilpa N. Bhupathi , et. al.raju
Diabetologia DOI 10.1007/s00125-014-3235-7

ダウンロード：http://www.diabetologia-journal.org/files/Bhupathiraju.zip



序文：コーヒーと茶の摂取は、2型糖尿病リスク低下と関連するとされるが、コーヒーと茶の摂取量変化（コーヒー・お茶を飲む量が減った、増えた）が2型糖尿病リスクに与える影響は不明。4年間のコーヒー、茶の摂取の変化に関わり、2型糖尿病の4年フォロー変化を検討。


 前向き48，464名、NHS、47，510名のNHSII、27，759名のHPFS研究
 食事はアンケート包で各4年毎評価、自己報告2型糖尿病発症と、追加質問で確認

結果：1,663,319人年フォローアップ期間中、2型糖尿病7,269症例記載
1カップ/日を超えるコーヒー摂取4年間増加（1.69カップ/日中央値）では、その後の4年間の2型糖尿病発症を、コーヒー摂取量の無変化群に比べ、11％（95％信頼区間、CI; 13％〜18％） 減少。
コーヒー摂取量1カップ/日を超えて減少した場合（中央値2カップ/日）、17％2型糖尿病リスク増加。

ティーの摂取量変化と2型糖尿病発症に関しては関連性認めず


結論：
コーヒー摂取量多ければその後4年間の2型糖尿病発症リスク軽減、コーヒー摂取少なければ2型糖尿病発症リスク増加。




考察：
コーヒー摂取と2型乏尿病リスク減少効果は1日1杯につき７％相対的減少というメタアナリシス結果に基づき解釈すると、コーヒーの抗糖尿病効果を確認したものと筆者等。

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だが、コーヒー摂取に関わる寄与要素関与は否定できないと思う

低脂肪乳製品、主にヨーグルト摂取は、2型糖尿病発症リスクを低減できる

低脂肪乳製品、主にヨーグルト摂取は、2型糖尿病発症リスクを低減できると前婿コホート研究

Dietary dairy product intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary
Laura M. O, et. al.
Diabetologia May 2014, Volume 57, Issue 5, pp 909-917,




EPIC-Norfolk Studyのnasted case-cohort研究（4千名）のランダムサブコホートと症例は糖尿病発症例(n=892, サブコホート143例を含む）　11年間フォローアップ


7日間の食事日記：乳製品摂取（g/日）を3.9％以上の高脂肪、3.9％未満の低脂肪にカテゴリー別、サブグループとして、ヨーグルト、チーズ、ミルクに分ける


総乳製品摂取、高脂肪酪農品、ミルク、チーズ、高脂肪乳製品摂取は、糖尿病発症と関連せず

年齢・性別補正解析にて、低脂肪乳製品摂取は、2型糖尿病発症と逆相関 (tertile [T] 3 vs T1, HR 0.81 [95% CI 0.66, 0.98])、体組成測定・食事性・糖尿病要素補正後この関連性減衰）

加え、糖尿病と低脂肪発酵乳製品とに逆相関
(T3 vs T1, HR 0.76 [95% CI 0.60, 0.99]; p trend = 0.049)

特に、ヨーグルト摂取が多変量解析で関連性が示された
(HR 0.72 [95% CI 0.55, 0.95]; p trend = 0.017)

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アスピリンの直腸結腸癌リスク軽減効果は、プロスタグランディン・エンドペルオキシダーゼ合成酵素２関連酵素阻害による

アスピリンのprostaglandin-endoperoxide synthase 2 (PTGS2, cyclooxygenase 2)–related pathwayの抑制による直腸結腸癌リスク減少機序なのではないかという仮説


13万名弱の被験者で、１５−PGDH発現高値 例では、やはり直腸がん発生リスク減少
一方、低発現例では、減少効果認めず




Aspirin and the Risk of Colorectal Cancer in Relation to the Expression of 15-Hydroxyprostaglandin Dehydrogenase (HPGD)
Stephen P. Fink, et. al.
Sci Transl Med 23 April 2014:Vol. 6, Issue 233, p. 233re2Sci. Transl. Med. DOI: 10.1126/scitranslmed.3008481

急性卒中へのｔPA治療など希望しない例も多い ・・・ よく見たら確かに死亡率減少も少なく、歩行退院・自宅直接退院効果も少ない

卒中直後、ｔPAなどの薬物使用を、50歳以上では、必ずしも希望するものではないという調査報告。必ずしも生命予後改善するものではないが、脳機能温存、回復レンジを広がり、独立性を温存する効果はあるものの、それを希望しないという。

Study reveals that not everyone wants emergency stroke drug
A recent survey of people aged 50 or over has revealed that not everyone would consent to the use of certain types of medications immediately after having a stroke.
http://dailydigestnews.com/2014/04/study-reveals-that-not-everyone-wants-emergency-stroke-drug/


確かに、死亡率減少は有意差あるというもののわずか４％減少、そして、歩行退院・直接自宅退院などの効果は３−４％程度と読み替えることもできる。

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Time to Treatment With Intravenous Tissue Plasminogen Activator and Outcome From Acute Ischemic Stroke

http://www.medscape.com/viewarticle/806611

Odds Ratio of Outcomes for Every 15-Minute Increment of Faster Treatment

Outcome	Odds Ratio (95% Confidence Interval)
Mortality	0.96 ( 0.95 - 0.98)
Symptomatic ICH	0.96 (0.95 - 0.98)
Ambulation at discharge	1.04 (1.03 - 1.05)
Discharge to home	1.03 (1.02 - 1.04)

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皆保険整備されてない米国だけの特徴かもしれないが・・・シビアにその有効性を評価していることが分かる。


Testing the Presumption of Consent to Emergency Treatment for Acute Ischemic Stroke
Winston Chiong, et. al.
JAMA. 2014;311(16):1689-1691. doi:10.1001/jama.2014.3302.

軽度視力障害を有する IIH(特発性頭蓋内高血圧）：アセタゾラミド 視力改善など有効性証明

 IIH(特発性頭蓋内高血圧）は、wikipediaでみると、「腫瘍など他の疾患の存在しない、頭蓋内圧増加を特徴とする神経疾患」とある、症状としては、「頭痛、吐き気、嘔吐、不整脈など内耳知覚音としての拍動性耳鳴り、複視や他の視力障害を生じる。治療されない場合、眼内視神経円板（乳頭）の浮腫を生じ、視力喪失となる場合もある」


wikiがいやなら・・・
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908600/

 modified Dandy criteria for IIHで判断される

メルク： 特発性頭蓋内圧亢進症（良性頭蓋内圧亢進症；偽脳腫瘍）

特発性頭蓋内圧亢進症は通常，妊娠可能年齢の女性にみられる。発生率は正常体重の女性で1/100,000だが，肥満女性では20/100,000である。頭蓋内圧の著しい亢進（＞250mmH2O）がみられる；原因は不明だが，大脳静脈流出路の閉塞が関与している可能性がある

アセタゾラミド治療の視力改善ベネフィット 検証。



多施設ランダム化二重マスクプラシーボ対照化研究：165名のIIH・軽度視力障害（減塩・減量食事指導）対象者

perimetric (周辺視野測定)平均偏差は -2dBから-7dB
平均年齢 29最、4例以外全員女性


Effect of Acetazolamide on Visual Function in Patients With Idiopathic Intracranial Hypertension and Mild Visual LossThe Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial
The NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group Writing Committee
JAMA. 2014;311(16):1641-1651. doi:10.1001/jama.2014.3312

 介入：減塩・減量食事指導+アセトゾラミド最大耐用量(〜 4g/日）と、６ヶ月間マッチ化プラシーボ


主要アウトカム：ベースラインから6ヶ月後の疾患側PMDの変化（Humphrey Field Analyzr測定）


PMDにおける平均改善度はアセタゾラミドで  (1.43 dB ← −3.53 dB at baseline to −2.10 dB at month 6; n = 86) 、プラシーボ　 (0.71 dB, from −3.53 dB to −2.82 dB; n = 79); 差 0.71 dB (95% CI, 0 to 1.43 dB; P = .050)



アセタゾラミドで、以下の改善認める

乳頭浮腫grade平均改善 　
(acetazolamide: −1.31, from 2.76 to 1.45; placebo: −0.61, from 2.76 to 2.15; treatment effect, −0.70; 95% CI, −0.99 to −0.41; P < .001)


視力関連QOL： National Eye Institute VFQ-25
 (acetazolamide: 8.33, from 82.97 to 91.30; placebo: 1.98, from 82.97 to 84.95; treatment effect, 6.35; 95% CI, 2.22 to 10.47; P = .003) 


10項目 　 neuro-ophthalmic supplement
 (acetazolamide: 9.82, from 75.45 to 85.27; placebo: 1.59, from 75.45 to 77.04; treatment effect, 8.23; 95% CI, 3.89 to 12.56; P < .001)



 アセタゾラミド被験者は、体重減少　(acetazolamide: −7.50 kg, from 107.72 kg to 100.22 kg; placebo: −3.45 kg, from 107.72 kg to 104.27 kg; treatment effect, −4.05 kg, 95% CI, −6.27 to −1.83 kg; P < .001)

急性虚血性卒中・Door-to-Needle時間改善介入：Target:Stroke initiativeにより、院内死亡率、頭蓋内出血、患者自宅退院率改善

 急性虚血性卒中(AIS)患者のtPAベネフィットは時間依存的であり、ガイドライン上、door-to-needle (DTN) time　60分以下が推奨されている。 しかしながら、米国でも３０％未満はこのtime window内治療されていない。

AIS患者tPA投与DTN time改善のための米国内室改善研究が、Target:Stroke介入

結論から言えば、この米国内医療質改善運動は、DTN時間改善し、院内死亡率、頭蓋内出血、患者自宅退院率改善させた。


Door-to-Needle Times for Tissue Plasminogen Activator Administration and Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke Before and After a Quality Improvement Initiative
Gregg C. Fonarow, et. al.
JAMA. 2014;311(16):1632-1640. doi:10.1001/jama.2014.3203. 

介入：Target: Stroke initiativeは、DTN短縮のための、臨床意思決定ツール、病院酸化促進、ベスト診療シェアリング促進運動。
tPA治療AIS 7万1169名検証 ：介入前  27 319 ( April 2003-December 2009 )
介入後 43 850 （January 2010-September 2013) 
1030 Get With The Guidelines—Stroke participating hospitals (52.8% of total)
 

tPAのためのDTN時間中央値は、77分間（中間４分位:IQR , 60-98分間）から、67分間(
IQR, 51-87分間）に、介入期間中減少 　 (P  < .001)

tPA投与のためのDTN time ６０分以下は、介入後６０分以下群比率は増加し　26.5% (95% CI, 26.0%-27.1%) →　 41.3% (95% CI, 40.8%-41.7%)　 (P < .001)


DTN ６０分以下 比率は、介入直前４半期　29.6% (95% CI, 27.8%-31.5%) 　(fourth quarter of 2009) →介入最後４半期　 53.3% (95% CI, 51.5%-55.2%)　 (third quarter of 2013) (P < .001)と減少。

DTN時間年間改善率は、１．３６％ (95% CI, 1.04%-1.67%)（改善前）から、６．２０％ (95% CI, 5.58%-6.78%) と介入後改善　(P < .001)

院内総原因死亡率は、介入然から介入後改善 　 (9.93% vs 8.25%, adjusted odds ratio [OR], 0.89 [95% CI, 0.83-0.94], P < .001)

症候性頭蓋内出血３６時間内は、やや減少 　(5.68% vs 4.68%; adjusted OR, 0.83 [95% CI, 0.76-0.91], P < .001)、在宅退院 増加(37.6% vs 42.7%; adjusted OR, 1.14 [95% CI, 1.09-1.19], P < .001)

糖尿病合併症２０年間の推移：合併法比率は減少するも、糖尿病発生数増加に伴い住民あたりの合併症の変化乏しい

米国の国内サーベイ（the National Health Interview Survey, the National Hospital Discharge Survey, the U.S. Renal Data System, and the U.S. National Vital Statistics System）によるデータ


糖尿病合併症の頻度は、ここ２０年間、減少している。しかし、糖尿病有病率増かのためか、住民あたりの合併症自体の有病率はさほど減少してない。

Changes in Diabetes-Related Complications in the United States, 1990–2010
Edward W. Gregg, et. al.
N Engl J Med 2014; 370:1514-1523April 17, 2014
DOI: 10.1056/NEJMoa1310799

全５つの合併症率は１９９０年から２０１０年まで減少

比率最大減少は、急性心筋梗塞 (−67.8%; 95% confidence interval [CI], −76.2 to −59.3) 、高血糖クリーゼによる死亡 (−64.4%; 95% CI, −68.0 to −60.9)で、卒中、下肢切断が続き、約半数（−52.7% 、−51.4%）

最も減少効果が少ないのは、 　 end-stage renal disease (−28.3%; 95% CI, −34.6 to −21.6)



最大絶対的減少効果を示したのは、急性心筋梗塞　 １万あたり　95.6  95% CI, 76.6 to 114.6)減少。最も少ないのは、高血糖クリーゼ　１万あたり−2.7; 95% CI, −2.4 to −3.0。


発生率減少は非糖尿病成人より糖尿病成人で最も多く、糖尿病関連合併症の相対リスク減少が主な理由であろう。

発生率変化が合併症率変化にも影響を与えるとし、住民全体の発生率として表現したとき、急性心筋梗塞、高血糖クリーゼ死亡は１万人あたり、2.7、0.1減少した。足切断、卒中、ESRDでは差を認めない。

 

AAN2014予告記事：無症候頸動脈狭窄症：記憶、認知機能低下と関連

 頸動脈の狭窄は卒中予測だけではなく、全般性記憶・思考力悪化予測と関連。

６７名の（無症候性頸動脈狭窄：asymptomatic carotid stenosis (ACS)）症例

頸動脈径５０％狭窄と、狭窄無しの血管リスク要素ありの症例を比較

ACS群は、有意に、全般記憶機能、認知機能低下



Narrowing of Neck Artery Without Warning May Signal Memory and Thinking Decline
https://www.aan.com/PressRoom/Home/PressRelease/1270
EMBARGOED FOR RELEASE UNTIL 4 PM ET, April 21, 2014

システマティックレビュー：インクレチン・ベース治療（GLP−１受容体アナログ、DPP4阻害剤）と膵炎の関連性 認めず

インクレチン・ベース治療（GLP−１受容体アナログ、DPP4阻害剤）と膵炎の関連性研究

６０研究、35万症例超（５５のRCT 3万3千超）の検討
膵炎増加の可能性認めず

Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2366 (Published 15 April 2014)
Cite this as: BMJ 2014;348:g2366

SGLT-2阻害剤は内在性ブドウ糖産生亢進＆グルカゴン産生亢進作用あり → 血糖状況不良で脱水・尿路系感染リスク増加可能性

　SGLT2阻害剤にはインスリンを会する組織ブドウ糖消費機能の改善期待がもたれてるが、内因性ブドウ糖産生亢進的に働くようだ。さらに、内因性グルカゴン増加、それに伴うブドウ糖産生亢進作用ももたらす。

　この種の新薬には、このパラドキシカルな反応に注意が必要である。

　glucotoxity hypothesisとしてのブドウ糖毒性改善効果による血糖改善効果のみ。危惧されるのは、高血糖状態において、SGLT2阻害剤をつかうと、かえって、ブドウ糖毒性悪化し、尿中へのブドウ糖排出促進および尿路感染症などの悪化及び脱水悪化などもたらす可能性がある。


尿中ブドウ糖排泄を促進することで無理矢理血糖を降下する機序・・・グルカゴン・ブドウ糖増加というあらたな状況・・・これはノーマライゼーションと言えるのだろうか？


新薬はやはり慎重に・・・という印象をうける





"Dapagliflozin improves muscle insulin sensitivity but enhances endogenous glucose production"
Merovci A, et al
J Clin Invest 2014; DOI: 10.1172/JCI70704.


"Metabolic response to sodium glucose cotransporter 2 inhibition in type 2 diabetic patients"
Ferrannini E, et al
J Clin Invest 2014; DOI: 10.1172/JCI72227.

"Paradoxical insights into whole body metabolic adaptations following SGLT2 inhibition"
Cefalu WT.
J Clin Invest 2014; DOI: 10.1172/JCI74297.

エディトリアルでも、SGLT2阻害に内在性ブドウ糖産生減少期待と裏腹の現実、巣案和知、血糖降下作用と逆に働く機序も働いてることに懸念が示されている。

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素人の直感で参考にしてほしくはないのだが、グルカゴン抑制させた上で使用すべき薬剤なのではと・・・

COPD急性増悪時、血小板増加は1年間死亡率と関連し、抗血小板治療にて予後改善の可能性

血小板は血栓症に関して重要な役割を果たす。また、COPD患者では、長・短期状況において全身性炎症亢進していることは知られている。COPD急性増悪後特に注目される。


仮説:AECOPD後予後不良において、血小板増加症が独立した予後因子になる


寄与要素補正後の血小板数増加という要素は、COPD1年間死亡率増加と関連し、抗血小板治療がCOPDの予後を改善する可能性があるという報告


Thrombocytosis is associated with increased short and long term mortality after exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a role for antiplatelet therapy?
Michelle T Harrison1,et.al.
Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2013-203996

1343名（49％男性）、72歳（IQR　63−79歳）

血小板増加症　15（11.7％）


血小板増加は1年間死亡率・院内死亡率と関連する（OR 1.53 ;95% CI 1.03 to 2.29, 2.37 ; 1.29 to 4.34) (P = 0.03, 0.005)



心血管系理由入院に関しては血小板増加に関して有意増加関連せず（ OR 1.13 ; 0.73 to 1.76)



アスピリン、クロピドグレル治療は1年間死亡率減少と相関(OR 0.63 ; 95% CI 0.47 to 0.85 p = 0.003))するが、院内死亡率とは相関せず（OR 0.69 , 0.41 to 1.11)

心理的ストレスがアレルギー・フレアを引き起こす

ストレスという言葉が、論文でみると、身構えてしまう。share stressなどの物理的意味から、副腎皮質ホルン系破綻問題や、心理学的ストレスなども含み。特に、最後者の心理的ストレスってのはなかなかのくせもの。


今回は、自覚ストレスと、うつ症状をアンケートで行った、非観察者本人の主観的”ストレス”自覚状況と、唾液腺コーチゾル測定


以下の報告見ても、唾液腺コーチゾル値と自覚ストレスに乖離がある・・・自覚ストレスと副腎ホルモン関連値の乖離。ひねくれて考えれば、ストレス認識閾値とアレルギー症状閾値に一致性があるにすぎないという解釈してしまいそう・・・


筆者等は、はなみず、くしゃみ、涙目などのアレルギー症状がストレスを引き起こし、逆方向にストレスなどがアレルギーを引き起こすと主張・・・


 Perceived stress predicts allergy flares
Amber M. Patterson, et. al.
AAAI Received: May 9, 2013; Received in revised form: July 3, 2013; Accepted: July 11, 2013; Published Online: August 08, 2013
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.anai.2013.07.013

179名の大学雇用者を被験者にして、2週間前後での調査

オンライン日記エントリー（同日アレルギーflare、ストレスフルイベント、自覚ストレス、気分、唾液コーチゾル値（2−14日ブロック期間中）

アレルギー自己報告　39名/ 69名
アレルギー・フレアは、アレルギー症状無しの群に比べ、ストレス自覚スコアが高い。
自覚ストレスは、2つの独立した14日間中のアレルギー・フレアと相関するが、うつ徴候とは相関しない。また、この研究中、感情陰性スコアと、アレルギー・フレアと性の相関関係有り。

コーチゾルは、アレルギー・フレアとは関連せず

持続的感情的ストレスは、アレルギー・フレア回数と増加と関連。さらに、より強いフレアの場合、陰性感情を有する

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メディア解説
http://www.cbsnews.com/news/stress-may-make-allergy-symptoms-worse/

MRIで成人生体での褐色脂肪組織同定できた！ ・・・ 肥満治療へ繋がる

生体において、MRIを用い、褐色脂肪組織（BAT)を同定する方法

Brown fat: MRI scan breakthrough may lead to weight loss ‘holy grail’
http://www.foxnews.com/health/2014/04/17/brown-fat-mri-scan-breakthrough-may-lead-to-weight-loss-holy-grail/ 

JCEM1月の報告らしいのだが、褐色脂肪組織をMRI同定法記事

 

緑の部分らしい・・・どうせなら褐色に出せなかったのか？


褐色脂肪組織は、肥満治療ターゲットとしても有望で有り、生体内可視化は、研究上重要といえる。成人では、実際にどの程度の比重・比率なのか不明であった。赤ん坊の時にのみ見られ、幼少にて消失すると教えられてきた。しかし、成人で、頚部・胸腔内、白色脂肪組織内・周囲に存在することは驚きに値し、成人でどのように褐色脂肪組織が増殖するのかなど不明であるとのこと


Identification of Brown Adipose Tissue Using MR Imaging in a Human Adult With Histological and Immunohistochemical Confirmation
Narendra L. Reddy, et. al.
JCEM Volume 99 Issue 1 | January 2014
DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2013-2036

¹⁸fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography (PET)-computed tomography (CT) scan  と、Immunohistochemical staining using uncoupling protein-1 antibodyによる手術検体。serial MR施行し、PET-CT高uptake領域相当部位のROI同定。

111名の後顧的PET-CTからのROI同定にて、93（83.8％）が低MRシグナルに対応
縦隔　25/25、頚部　29/31、鎖骨上部31/41、腋窩　3/14

前向きにMRで47/54（87％）同定したが、これは、PET-CTuptake増加分に呼応していた。

手術標本上のサンプルに相当したのは、PET・MRIのhigh uptake、low signal領域で、免疫組織確認滑翔脂肪組織確認された。

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褐色脂肪組織そのものが分からないヒトは、wikiなどを参考に！

低炭水化物・地中海式ダイエットは、低脂肪食に比べ、2型糖尿病患者で、治療薬必要性や寛解導入を多くもたらす

メディタリアン・ダイエット （地中海式ダイエット）のは、オリーブ繁殖地でみられる伝統的食事パターンで、特性としては、

a) a high consumption of non-refined grains, legumes, nuts, fruits and vegetables;穀類・レジューム・ナッツ・果物・野菜を高摂取
b) a relatively high-fat consumption ( even gr eater  than 40 percent of total ener gy intake) most ly from MUFA(多価不飽和脂肪酸) , which accounts for 20 percent or more of the total energy intake; 全カロリー摂取の20％以上の多価不飽和脂肪酸、全エネルギー摂取40％を超えるような高脂肪食
c) olive oil used to cook and for dressing salads is the principal source of fat; 脂肪の主体はオリーブオイルで、調理・ドレッシングに用いる
d) fish consumption is moderate to high; 魚摂取は中等度から高摂取
e) poultry and dairy products (usually as yogurt or cheese) are consumed in moderate to small amounts; 家禽類・乳製品（通常、ヨーグルト、チーズ）は中等から少量
f) a low consumpt ion of red meats, processed meats or meat products; レッドミート・加工肉・肉製品摂取は少なく
g) a moderate alcohol intake, usually in the form of red wine consumed with meals；アルコール摂取は中等度で、赤ワイン・肉と共にが多い ( Trichopoulou, 1995).~

Mediterranean diet もまた開発途上にあり　・・・　「健康日本２１」運動で失敗に終わった日本の次の食事施策は？　
http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/04/mediterranean-diet.html

低炭水化物・地中海式ダイエットは、通常の低脂肪食に比べ、2型糖尿病患者で、治療薬必要性や寛解導入を多くもたらす

The Effects of a Mediterranean Diet on Need for Diabetes Drugs and Remission of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes: Follow-up of a Randomized Trial
Katherine Esposito1, et. al.
Published online before print April 10, 2014, doi: 10.2337/dc13-2899 
Diabetes Care April 10, 2014 

 オリジナルには、2群トライアルデザイン、過体重・中年男女・新規2型糖尿病発症例を
・低炭水化物地中海ダイエット（LCMD、 n=108)と、低脂肪食（n=107)にランダム割り付け
・4年後、糖尿病薬なしの被験者ではさらにプライマリエンドポイント（糖尿病薬必要性）まで；糖尿病寛解（部分、完全）；体重、血糖コントロール、心血管リスク要素も評価。

結果 プライマリエンドポイント到達は全登録者で総数フォローアップ

低脂肪食　6.1年間、LCMD　8.1年（生存期間中央値　2.8年(95% CI 2.4–3.2)、4.8年(4.3–5.2)）

総フォローアップ期間非補正ハザード比 　 0.68 (0.50–0.89; P < 0.001)

LCMD被験者は、寛解（部分、完全）経験しやすい。

LCMD：初年　14.7% (13.0–16.5%)、6年間 5.0% (4.4–5.6%)

低脂肪食：初年　4.1% (3.1–5.0%) 、0% 

CONCLUSIONS In patients with newly diagnosed type 2 diabetes, an LCMD resulted in a greater reduction of HbA_1c levels, higher rate of diabetes remission, and delayed need for diabetes medication compared with a low-fat diet.

植物状態判別・予後推定：FDP-PET検査有用

fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) を用いた神経画像診断、機能的脳画像は、植物状態患者がその後回復するかどうか、検査の方法として役立つ。従来のベッドサイド試験では可視化できなかった認知機能状況を明確にできる。これでも完全ではないが・・・

植物状態（unresponsive wakefulness syndrome）と、最小意識状態（minimally conscious state）を、誤診する可能性があり、診断・予後評価としての神経画像的アプローチはまだ臨床状況では確立してない。
２つの神経画像的診断方法としてのPETER画像とfMRIの信頼性検討。

植物状態41名、locked-in syndrome 4名、最小意識状態81名（外傷性　48名、非外傷性　78；慢性　110、亜急性　16）を検討



Diagnostic precision of PET imaging and functional MRI in disorders of consciousness: a clinical validation study
Johan Stender et.al. 
The Lancet, Early Online Publication, 16 April 2014

¹⁸F-FDG PET は、最小意識状態同定感度は高く　(93%, 95% CI 85—98) 、behavioural CRS—R scoreとの high congruence (85%, 77—90) を示す。


一方、active fMRI法では、最小意識状態同定感度低く (45%, 30—61)、PET画像よりbehavioural scoreとのoverall congruence 低い　(63%, 51—73)


¹⁸F-FDG PETでは、17/102で正確にアウトカム推定 　 (74%, 64—81),され、 fMRIでは36/65 　(56%, 43—67)


行動的無反応患者（植物状態）（すなわち、CRS-R判断植物状態診断）の13/42では、最小意識状態（すなわち、意識活動性はあるが、完全な意識状況ではない、意識低下状況）と同様の脳の活動性が示された 、しかし、少なくとも神経画像検査の1つには完全意識存在状態に比べ減少性が示された。うち、69％（9/13）はその後意識状態回復した。

6分間歩行距離で、アミオダロン治療有害性、ICDベネフィット無しのグループを選別しよう！

治療意思決定に対して6分間歩行距離を用いた場合の検討

Use of the Six-Minute Walk Distance to Identify Variations in Treatment Benefits From ICD and Amiodarone: Results From the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)
Daniel P. Fishbein,et. al.
J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.602


SCD-HeFTというトライアルにおいて、事前設定サブグループ解析において、NYAクラスIIIはICD治療からベネフィット無く、アミオダロンから有害性が見られた。クラスIIでは、ICDからは生存率ベネフィット見られた。

6分間歩行距離（SMW)を2397名のランダム化前に行い、45.5ヶ月フォローアップ中央期間。プライマリエンドポイントは全原因死亡率、セカンダリエンドポイントを心不全、不整脈原性死亡率とする



SMW距離（6分間歩行距離）：ベースライン3分位　386m超、288−386m、288m未満


ICD（植え込み型除細動）のプラシーボ比較3年死亡率ハザード比は、トップ3分位　0.42（0.26，0.66）、中間3分位　0.57（0.39，0.83)、ボトム3分位 1.02(0.75, 1.39)

6MWT distance (m)	HR (95% CI)	p
<288 b="">	1.02 (0.75–1.39)	0.90
288-386	0.57 (0.39–0.83)	0.0035
>386	0.42 (0.26–0.66)	0.0002

プラシーボ比較のアミオダロンハザード比は、それぞれ、　 0.68 (0.46, 1.02) 、0.86 (0.61, 1.21) 、1.56 (1.17, 2.09) 

SMW距離は、心不全関連死亡率と逆相関するが、不整脈による死亡率とは相関しない。

ICD治療は、上位２つの3分位において不整脈による死亡率減少するが、心不全死亡率に影響を与えない。

関節リウマチと歯周病原性細菌抗体との関連性 ・・・ Oral Sepsis仮説は正しかった？

口腔内敗血症(oral sepsis)仮説は、William Hunterが”the Sept. 12, 1900 issue of The Clinical Journal, British physician ”に発表した歴史がある。

関節リウマチ（RA)全員に共通した話ではなく、一部のはなしではあるが、Pg抗体陽性はRAで多く、その反応の高さが、診断・活動性マーカー、活動性、治療反応性とも関連するという


Clinical correlations with Porphyromonas gingivalis antibody responses in patients with early rheumatoid arthritis Sheila L Arvikar et. al.
Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R109 doi:10.1186/ar4289

関節リウマチ患者において、歯周病の主要病原菌であるPorphyromonas gingivalis (Pg)、この抗体が多く見つかっている。しかし、一般的にこれら疾患の病歴は長く、臨床的関連性一致の報告無かった。DMARD治療前・後の早期RA患者のPg抗体反応性と臨床所見の関連性検討

50名のDMARD naiveな関節リウマチ患者

Pgに対するIG抗体陽性

早期RA患者50例中17（34％）
晩期RA患者43例中13（30％）

RA患者では健康入院者や血液バンクドナーよりPg抗体反応 有意に高値 （P＜0.0001）

加えて、RA患者は、他の結合式疾患患者より抗体高値 反応(P=0.01)
ただ、CTD患者は健康被験者よりPg藩王高い傾向にある（P=0.07)


Pg抗体陰性患者に比較して、早期RA・Pg陽性では、抗CCP抗体高値 例が多く（P=0.03)、抗Pg抗体は直接抗CCP抗体値と相関する（P<0 .01="" p="">

さらに、研究登録時、Pg抗体陽性群はリウマチ因子値高く(P=0.04)そして、ESR高値 （P=0.05)。そして、高度疾患活動性スコア(Disease Activity Score based on 28-joint count (DAS28)-ESR and Clinical Disease Activity Index) and more functional impairment (Health Assessment Questionnaire）傾向　(P = 0.05)


 Pg陽性患者では、DMARD治療12ヶ月後でも疾患活動性高い

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P. gingivalisは、peptidylarginine deiminase (PAD) enzymeとして知られるprokaryote（原核生物）で、蛋白をシトルリン化し、ACPA（抗シトルリン化蛋白抗体産生で役割を果たす。アルギニン残渣をcatalyzeし、シトルリンと換え、免疫系に影響を与える可能性がある。




RAの３／４に、HRCT上病変がみられることから、肺から炎症がスタートしているのではないかと仮説をもつグループ、腸管に原因をもとめるもの・・・

西アフリカエボラは新型；index caseは2013年12月死亡2歳児

Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary Report
Sylvain Baize, et. al.
N.Engl.J.Med. April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1404505


 アウトブレイクが明らかになる前数ヶ月間局所的に循環してた
3月に認識される数ヶ月前の2013年12月6日死亡の2歳の子供（Guinea's Guéckédou prefecture）がindex caseと疑われる。


新規発症は いったん落ち着いてる状態。

"Once we no longer have any new cases ... we can say that it is totally under control," Diallo was quoted as saying.
But a spokesman for the WHO told MedPage Today it’s “too early to say that.”

慢性PTSD治療に関してケタミン静注有効

以前の報告

ケタミンのうつに対する迅速改善効果が以前から報告され、改善は数時間以内に明らかになり、週単位・月単位効果が継続することが示されていた。しかし、この研究の知見では、それほど長く続くことはなく7-10日間程度の効果であった。
ケタミン：うつに対し迅速な治療効果　2012/10/06

 今回、慢性PTSD治療に関してケタミン静注有効性の報告



Efficacy of Intravenous Ketamine for Treatment of Chronic Posttraumatic Stress DisorderA Randomized Clinical Trial
Adriana Feder,et. al.
JAMA Psychiatry. Published online April 16, 2014. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.62 

概念検証ランダム化二重盲験交差トライアル：1ヶ所での検証
広告招集慢性PTSD41名

介入：ケタミン塩酸塩（0.5mg/ｋｇ）とミダゾラム（0.045mg/ｋｇ）


プライマリアウトカム測定は、PTSD症状重症度（ Impact of Event Scale–Revised. Secondary outcome measure）
セカンダリアウトカム測定は、Montgomery-Asberg Depression Rating Scale、Clinical Global Impression–Severity and –Improvement scaleと、副事象（　 Clinician-Administered Dissociative States Scale、Brief Psychiatric Rating Scale、Young Mania Rating Scale）


ケタミン投与は、ミダゾラム注射に比較して、PTSD症状重症度を有意かつ急激減少と関連；注射24時間 　 (mean difference in Impact of Event Scale–Revised score, 12.7 [95% CI, 2.5-22.8]; P = .02)


ケタミン治療後PTSD症状の大幅減少は、交差試験時、初期解析時共に明確で、この効果はベースライン及び24時間うつ症状重症度補正後も変化無し


ケタミンは合併うつ症状減少及び全般臨床所見改善と関連する。ケタミンは、臨床的明確な持続性dissociative symptom（解離症状）を示さず耐用性良好。 

 

エベレスト登山実験： 低酸素トレーニングの弊害があるかもしれない・・・インスリン抵抗性亢進

低酸素トレーニングとは、金を出して、インスリン抵抗性増加させてる状況なのかも。



Effects of Prolonged Exposure to Hypobaric Hypoxia on Oxidative Stress, Inflammation and Gluco-Insular Regulation: The Not-So-Sweet Price for Good Regulation
Mario Siervo,et.al.
for the Caudwell Xtreme Everest Research Group
PLOsone Published: April 14, 2014 DOI: 10.1371/journal.pone.0094915


ロンドンでのベースライン検証後、カトマンズ（1300m）から、エベレスト・ベースキャンプ（5300m）13日間登山、24名
うち、14名は、より高地登山、8名は山頂まで。


SpO2は海抜０ｍでの９８％から、高地5300mでの82％へ低下

血糖は安定だったが、最後2週間で、インスリン・Cペプチドは200％超増加
空腹時血糖増加、HOMA-IR、グルカゴンは、酸化ストレスマーカー(4-HNE)と炎症性マーカー（IL-6)と相関。
第8週目まで、乳酸値は、登山中増加し、そして、維持。体重は平均7.3ｋｇ減少。

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recent心疾患の低密度電話ベース共同ケア介入によりメンタルヘルス関連QOL改善

直近の急性心疾患イベント後の、うつや不安は、心血管疾患アウトカム不良さと関連する。高リスク心臓入院患者へのメンタル疾患collaborative care(CC)管理モデルは研究はほぼなされず、不安うつ疾患への先行CC介入は存在しない。



 このトライアルは、電話ベースの低密度介入を試みたもので、その程度で、SF-12 MCSの24週後改善を認め、メンタルヘルス関連QOL改善したことが示された。






Collaborative Care for Depression and Anxiety Disorders in Patients With Recent Cardiac EventsThe Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) Randomized Clinical Trial
Jeff C. Huffman, et. al.
JAMA Intern Med. Published online April 14, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.739 

 

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うつ、全般不安疾患、パニック障害を同定し、精神疾患アプローチを謀る方法


急性心疾患後メンタル状態へのフォロー を前向きに行うことで、メンタル状態の改善を試みる。あらゆる疾患に応用すべき介入なのかもしれない




循環器医師に限らず、器質的疾患に伴う、合併症としてのメンタル疾患に対して、BZ系薬剤でだまらせる軽薄な業がおこなわれてる現状・・・を嘆きたい

ベンゾジアゼピン系高齢者過剰使用減量の試みとしてのDTC；EMPOWERトライアル

なにかと、話題のベンゾジアゼピン系薬剤処方


一番の問題点は、現場の医師の意識の低さ
 まだ、デパス処方乱用を弁護する馬鹿が多い・・・

医師たちが作る薬物依存　・・・　依存症原因の２位に　http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/02/blog-post_2801.html

「睡眠薬の適切使用を」 初の指針 →　ベンゾジアゼピン系・向精神薬全体の問題なのに・・・限定的に問題化する恣意性を感じる　2013年6月13日

抗不安薬・睡眠薬による超過死亡　7年間100名あたり4名余計に死ぬ　http://kaigyoi.blogspot.jp/2014/03/74.html 

American Board of Internal Medicine Foundation Choosing Wisely Campaignは、65歳以上成人へのベンゾジアゼピン処方に反対する推奨を行っている。
 医師どもは当てにならないから、DTC（直接消費者） 教育介入を通して不適正使用を減らせるか検討。

Cluster randomized trial (EMPOWER [Eliminating Medications Through Patient Ownership of End Results] study [2010-2012, 6-month follow-up])

結論としては、DTC教育は、高齢者リスク増加に直結する過剰使用有効的に意思決定をshareさせた。

Reduction of Inappropriate Benzodiazepine Prescriptions Among Older Adults Through Direct Patient EducationThe EMPOWER Cluster Randomized Trial
Cara Tannenbaum, et. al.
JAMA Intern Med. Published online April 14, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.949


地域薬局を介入群・対照群に非層別化ランダム割り付け。  ブロック4群。
被験者（303長期ベンゾジアゼピン処方薬使用；65−95歳、30の地域薬局から登録）をランダム化前にスクリーン・登録。15の薬局をランダムに教育界乳ランダム化（148名の被験者）、15の薬局を"wait list"対照（155名の被験者登録）。患者被験者、医師、薬剤師、評価者にはアウトカム評価をブラインド化。


介入：active armは、ベンゾジアゼピン使用のリスク記載した、脱処方患者empowerment intervention、段階的にtaperingプロトコールを受けさせる。


主要アウトカムと測定項目：ベンゾジアゼピン中止をランダム化後6ヶ月時点、薬局薬剤更新内容で確認


261名（86％）で、6ヶ月フォローアップ完遂。


介入群のうち、ベンゾジアゼピン中止について医師 and/or 薬剤師観察がなされた。 
6ヶ月時点で、ベンゾジアゼピン中止は、介入群27％で、対照群で5　 5% o　 (リスク差, 23% [95% CI, 14%-32%]; intracluster correlation, 0.008; number needed to treat, 4)

薬剤減少は、付加的に、11％で生じた 　 (95% CI, 6%-16%)


多変量サブ解析にて、80歳超、性別、使用期間、使用適応、投与量、減量試み既往、同時薬剤の多さ（10種以上/日）は、ベンゾジアゼピン治療中断について介入効果有意で無かった。

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80歳以上になると、さらに、処方減量・中止試みに失敗している症例では、その中断試み自体が無駄になる。

喫煙から禁煙は免疫変動性を生体に与える；全身性エリテマトーデスでは喫煙経験が自己抗体に強く影響

喫煙は、関節リウマチの遺伝的感受性例で、自己抗体を誘導する。全身性エリテマトーデス（SLE)の抗リン脂質抗体(aPL)の関連性を調査、以前着眼されてなかった側面と筆者等。

さらに、喫煙、aPL、血管イベント（動脈・静脈性血管イベント）との関連性を調査。



"Cigarette smoking, antiphospholipid antibodies and vascular events in systemic lupus erythematosus"
Gustafsson J, et al
Ann Rheum Dis 2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-205159.

横断的研究、臨床評価、アンケート
多変量補正モデルにおいて、喫煙既往者において特に、喫煙状態が、最も病因的意義のある、aPL,
aCL(抗カルジオリピン抗体) IgG、β２gp1（aβ₂GP1) IgG抗体と関連する。
他のSLE関連自己抗体は、喫煙と相関せず


喫煙とaPLとの組み合わせで最も関連するのはVE（静脈血栓）である。


故に、喫煙−LAと喫煙-"triple aPL"関連性が特に、VE既往者で注目される。

喫煙状況は、関節リウマチの骨病変進行に多大の影響を与える

関節リウマチ（RA）・全身性エリテマトーデスの患者の病態悪化は、喫煙者でしばしば見られる現象である。SLEでは、禁煙後そのリスク増加をみることがあり、膠原病と喫煙の関連性は注目に値する。



治験トライアル症例で検討。病勢としての炎症所見、赤沈・CRPが、関節リウマチの骨病変進行と関連するのは常識だろうが、それにもまして、喫煙状態が、骨病変に大きな影響を与えることがわかった。


"Current smoking status is a strong predictor of radiographic progression in early rheumatoid arthritis: results from the SWEFOT trial"
Source reference: Saevarsdottir S, et al
Ann Rheum Dis 2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204601.

 メソッド：

早期関節リウマチ1年後のレントゲン病変進行予測

DMARD naive　RA患者で、MTX3ヶ月レスポンダー (DAS28 <3 .2="" 128="" 130="" 147="" infliximab="" p="">レントゲンスコアは、Sharp-van der Hejde score (SHS)でヨウ化し、1年後5以上を増悪と定義

結果：

ベースライン、フォローアップ字のレントゲン評価可能症例中　79/311でレントゲン的進行所見。 　ベースラインパラメータでは1年後レントゲン所見進行独立予測要素認めず。
 ・baseline erosions (adjusted OR=2.29, 95% CI 1.24 to 4.24)

赤沈　 (adjusted OR per tertile increase=1.72, 95% CI 1.12 to 2.65) とC-reactive protein (adjusted OR per tertile increase=1.52, 95% CI 1.03 to 2.26)


現行喫煙は、独立レントゲン進行予測指標 　(adjusted OR=2.17, 95% CI 1.06 to 4.45)。その結果は、治療戦略補正後維持。



喫煙状態・関節びらん、CRP3分位を含む3次元マトリックス で、全ての予測要素比較で、これらの要素ゼロに比べ、2–63% risk gradientを示した。



リウマチ因子（RF)/抗CCP抗体陽性は、SHS5以上のレントゲン病変進行予測有意で無かった。
二次検査解析としてカットオフ値を1超とすると、RFと抗CCP抗体陽性ともに存在することは、非補正下で有意だが、補正後は有意で無い。 他のパラメータは、いずれも有意性持続しない。

 結論：処方前予測因子として、喫煙

ランニング距離と寿命のU字型現象 ・・・ 週32km超で寿命短縮効果の原因不明

ACC Scientific Session Program Planner Home Session

1197 - Running: The Goods and the Bads
1197-358 - Are Cardiovascular Risk Factors Responsible for the U-Shaped Relationship between Running and Longevity?
 The MASTERS Athletic Study
http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/3392/presentation/27801 

35歳以上のランニング習慣調査研究

Comparisons of weekly mileage and potential confounders

	High Mileage (>20miles/wk)	Low Mileage (<20miles/wk)	P
Family Hx CAD	40.6%	41.1%	0.804
Hypertension	21.0%	22.7%	0.266
Hyerlipidemia	5.9%	7.5%	0.079
Diabetes Mellitus	1.2%	1.3%	0.927
Former Smoker	29.7%	32.3%	0.124
Daily ASA use	4.5%	5.5%	0.220
NSAID use > 1x/week	14.9%	21.5%	p < 0.001

週20マイルというと、３２ｋｍ。これをこえるランナーは、それ以下のランナーに比べ、寿命短縮するが、プライマリのアスピリン予防投薬比率が少ないことでは説明できない。

トレーニング距離と、生存率のU字型現象の説明むずかしい

NEDICES研究：認知症無し高齢者の急激な認知機能減少とがん死亡率の関連性 ；認知機能低下ほど癌になりにくい！

３７−MMSEを3年ほど2回測定し、認知機能減衰程度が激しい場合、最大3分位で、他の2分位にくらべ、Cox比例ハザードモデル補正ハザード比は、低下する。





Faster cognitive decline in elders without dementia and decreased risk of cancer mortality
NEDICES Study
Julián Benito-León, et. al.
Published online before print April 9, 2014, doi: 10.1212/WNL.0000000000000350
Neurology 10.1212/WNL.0000000000000350

総数1003名（38.2％）死亡、３７−MMSE 変化最大3分位では339（33.8％）、残りの3分位では664（66.2％）
癌は、変化最大3分位群で20.6％、残りで28.6％


非補正Coxモデルにて、がん死亡率ハザード比は、最大3分位は、他3分位区分と比較し0.75（ｐ＝０．０４）

住民統計要素・合併症を広く補正したCoxモデルにて、がん死亡率ハザード比は、最大3分位で、　0.70　（ｐ＝０．０１）

機序は不明だが、神経変性プロセスである制御不能細胞内destrcution（認知機能低下）と、がんのプロセスである制御不能細胞増殖という側面が、この現象の説明になるのかもしれないという・・・明確でない説明のみ。

「妊娠高血圧腎症」（子癇前症）予防としての低用量アスピリン

「妊娠高血圧腎症」（子癇前症）予防としての低用量アスピリン


１％から５％程度のリスク減少にとどまるのだが・・・一応、妊娠高血圧腎症予防のエビデンス確認



Low-Dose Aspirin for Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force
Jillian T. Henderson, et. al.
Ann Intern Med. Published online 8 April 2014 doi:10.7326/M13-2844 

高リスク群女性（８高品質）、2つの大規模、多施設RCT、13の小規模RCT
平均リスク女性（7高品質）、6つのRCTと2つの観察研究を加えた


ベースラインリスク依存的に、アスピリン使用は、子癇前症２％から5％、絶対リスク減少と相関 　[RR], 0.76 [95% CI, 0.62 to 0.95])、IUGRは１％から5％リスク減少　RR, 0.80 [CI, 0.65 to 0.99])、早期産リスク2% to 4% 　(RR, 0.86 [CI, 0.76 to 0.98])

周産期あるいは母体の有害性は認めず、しかし、稀な有害性は除外できず。


長期アウトカムへのエビデンスは乏しいが、大規模トライアルからの18ヶ月フォローアップ で、有害性発症はみとめず

COPD再入院は、その後の運動不足により生じるところが大きい

心機能低下も、肺機能低下も、cachexiaとともに、サルコペニアと直結する。
http://arno.unimaas.nl/show.cgi?fid=14836





Associations between Physical Activity and 30-Day Readmission Risk in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Huong Q Nguyen, et. al.
Read More: http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.201401-017OC#.U0ZFWMdyTcM.

序文: 30日再入院率減少努力は、退院からのcare transition、外来管理へ着眼されることが主であったが、ここでは、身体活動性不活発が入院増加と関連することが示唆されるというエビデンスが蓄積されつつある。

 

目的: COPD患者では、ベースラインでの定期身体活動性のような潜在的修正可能要素は、30日の再入院リスクと低下と関連するか

方法: 大規模集積的医療システムからの患者は、COPDのため入院すると、後顧的コホート研究に含まれる　(following the Centers for Medicare and Medicaid Services and National Quality Forum proposed criteria)、2011年1月1日から2012年12月31日、40才超、気管支拡張剤・ステロイド吸入、退院時生存、指標入院前12ヶ月医療プラン登録継続、退院後少なくとも30日間。

主要アウトカムは、30日全原因再入院

定期身体活動性は、ルーチンに、全外来受診時評価し、MVPA(中等度・高度運動総分数/週：total minutes of moderate or vigorous physical activity per week ） 

結果: 4596名総数サンプル（5862指標入院）・平均年齢72.3±11歳。30日再入院率は18％（初回15日間、18％−59％）

多変量補正解析で、MPVA全レベルは、不活発患者に比べ、30日再入院リスク有意に減少　(1-149 mins/wk of MVPA, Relative Risk: 0.67, 95%CI, 0.55 to 0.81; >=150 minutes/week of MVPA, RR: 0.66, 95% CI, 0.51 to 0.87)

再入院増加に関わる、他有意独立予測要素は、貧血、事前入院、入院期間の長さ、合併症、退院時新規酸素処方存在 、ED使用、再入院前観察的滞在（ｐ＜0.05）

そして、パートナーが存在しない（ｐ＝０．０８）

結論: 我々の所見では、ケア継続性のなかで、COPD管理上、身体活動性の維持の重要性が示唆された。身体活動性低下は、疾患悪化の反映であり、プロモーティング、サポーティングは再入院リスク減少戦略として有望な可能性有る。

ザナミビル（リレンザ）治療・予防投与：システマティック・レビュー＆メタアナリシス やはり限定的効果

ザナミビルのシステマティック・レビュー＆メタアナリシス


タミフルと似たようなものだが、効果は、こちらがマシということか。耐性の問題が重要だと思うのだけど・・・


Zanamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports.
Heneghan CJ, et. al.
BMJ2014;348:g2547.

stage 1(適切な研究デザインと判断されたトライアル）28トライアル、stage 2（フォーマル解析）の26トライアル
成人治療に関して、ザナミビルはインフルエンザ症状期間緩和0.60日　 (95% 信頼区間 0.39 to 0.81, P < 0.01 , I² 9%)、平均14.4時間に相当、6.6日から6.0日へ平均の減少。緩和薬剤投与を許可した場合での初回症状緩和の期間は、無治療に比べも短い。 

ザナミビルは、成人において自己報告調査者介入肺炎のリスク減少しない　 (リスク差 0.17%, −0.73% to 0.70%)、同様にレントゲン確認肺炎も減少させない　 (−0.06%, −6.56% to 2.11%) 。小児での肺炎の効果も有意差認めず　t (0.56%, −1.64% to 1.04%)。 

中耳炎、副鼻腔炎に関して、成人・小児ともに有意差認めず、ただ、例外的に世人で小程度の気管支炎への効果認めた　 (1.80%, 0.65% to 2.80%)が、小児では認めず
成人・小児で入院への効果評価データなし
ザナミビルは、治療耐用性良好。

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ザナミビル予防研究によると、有症状インフルエンザは有意に減少 (1.98%, (0.98% to 2.54%); イベント率として3.26％→1.27％で、インフルエンザ症例1例予防治療のための投与必要数は、51　 (95% 信頼区間, 40 to 103)
逆に、無症状インフルエンザへの予防効果は個人では有意差認めず　 (リスク差 0.14%, −1.10% to 1.10%) 、世帯としても認めず (1.32%, −2.20% to 3.84%).
世帯内治療予防に関して、有症状インフルエンザに関して効果　 (14.84%, 12.18% to 16.55%)、しかし、これは828名の小規模研究2つのみであり充分なエビデンスとは言えない。
成人の予防による未確認肺炎は減少　(0.32%, 0.09% to 0.41%; NNTB (number needed to treat to benefit) 311, 244 to 1086) 、だが、小児と、成人気管支炎・副鼻腔炎への効果はない　 (リスク差 0.32%, 0.09% to 0.41%; NNTB 311, 244 to 1086).

オセルタミビル：タミフルの治療効果、予防効果とも不確実 有益性より有害性が上回り無駄な薬剤と・・・

医師だけじゃなく、国家全体として、タミフルの価値についてよく考えてみる必要がある。症状緩和期間17時間弱軽減効果のみ認められ、合併症予防に役立つか不明。感染予防についても不確実。使用による副作用結構多く、中枢神経系副作用に関しては用量依存的で無視できない報告が上がっている。

有益性より有害性


巨額な損をもたらす、薬剤という批判が・・・
http://www.bbc.com/news/health-26954482


予防投与による精神系副作用も注意点

Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments.
 Jefferson T, Jones M, Doshi P, Spencer EA, Onakpoya I, Heneghan CJ.
BMJ2014;348:g2545. 

自然インフルエンザ感染対象ランダム化プラシーボ対照化トライアル（成人・小児）
European Medicines Agencyと Rocheから、83トライアルの臨床研究報告入手、 stage 1（信頼性・完遂スクリーン合格）の23トライアル、stage 2 (フォーマル解析）20を含む

成人治療トライアルでは、オセルタミビルは、16.8時間の症状緩和時間短縮　 (95% 信頼区間 8.4 to 25.1 時間, P<0 .001="" br="">喘息小児では効果認めず、しかし、他の健常小児では効果認める　(差平均　29 時間, 95% 信頼区間 12 to 47 時間, P=0.001)

治療トライアル群では、成人での、受診入院差認めず　(risk difference 0.15%, 95% 信頼区間 −0.91% to 0.78%, P=0.84) 。小児、予防トライアルではデータそのものが乏しい。

成人治療群で、オセルタミビルは、調査者介在確認のない肺炎を減少　(リスク差 1.00%, 0.22% to 1.49%; number needed to treat to benefit (NNTB) 100, 95% 信頼区間 67 to 451)
詳細な肺炎臨床診断を用いた、5つのトライアルでは、統計学的に有意ではなかった。そして、臨床研究報告では、検査確認・診断確認肺炎報告は存在しない。
小児では、未確認肺炎も、予防効果も有意で無い。

調査者未確認気管支炎、中耳炎、重症・研究中断関連合併症と分類されるリスク減少有意差認めず。
14/20トライアルでは、被験者に、全ての二次疾患・症状自己報告を調査者に
成人治療のオセルタミビルは、吐気リスク増加　 (リスク差 3.66%, 0.90% to 7.39%; number needed to treat to harm (NNTH) 28, 95% 信頼区間 14 to 112) 、嘔吐リスク増加 (4.56%, 2.39% to 7.58%; 22, 14 to 42)を示す。小児治療において、オセルタミビルは吐気をもたらす　 (5.34%, 1.75% to 10.29%; 19, 10 to 57)

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予防トライアルに関しては、オセルタミビルは、55％被験者の有症状インフルエンザを減少　(3.05%, 1.83% to 3.88%; NNTB 33, 26 to 55) 、1つの研究では居宅内 有症状インフルエンザ減少 (13.6%, 9.52% to 15.47%; NNTB 7, 6 to 11) するも、無症状インフルエンザへの効果には有意差みとめず、伝播減少エビデンス認めず。
予防研究にて、オセルタミビルはon-treatment、off-treatment併合期間中、精神的合併症リスク増加　(risk difference 1.06%, 0.07% to 2.76%; NNTH 94, 36 to 1538) 、そして、オセルタミビルの２つのpivotal治療トライアルにて用量依存的影響がもたされた（75 mg (standard dose) と 150 mg (high dose) ×2/日 (P=0.038)）予防研究にて、オセルタミビルは、on-treatment 頭痛リスク増加　(risk difference 3.15%, 0.88% to 5.78%; NNTH 32, 18 to 115)、治療に関わる腎障害 (0.67%, −0.01% to 2.93%)、治療中吐気(4.15%, 0.86% to 9.51%; NNTH 25, 11 to 116)増加する。

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ロッシュ社はそろそろ逃げるか？　製薬会社ってこんなもの・・・

サルモネラ菌は膵炎の原因になる・・・マウスモデル

持続性サルモネラ症が膵炎の原因となる・・・



マウスの実験で、サルモネラ属 Salmonella enterica のseroverである、S. typhimuriumが膵炎を生じさせることが示された

Persistent Salmonellosis Causes Pancreatitis in a Murine Model of Infection
Kathleen E. DelGiorno et. al.
PlosOne Published: April 09, 2014DOI: 10.1371/journal.pone.0092807

TOPCA研究：左室機能温存型心不全でのスピロノラクトン効果は限定的

鉱質コルチコイド受容体拮抗剤にて、左室駆出率低下心不全患者の予後改善が示されている

以下は、左室駆出率温存型心不全での効果について評価した、TOPCAT研究

Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction
Bertram Pitt, et. al.
for the TOPCAT Investigators
N Engl J Med 2014; 370:1383-1392April 10, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1313731

3445名の有症状・左室駆出率45％以上の心不全患者
3.3年平均フォローアップ、プライマリアウトカムは、心血管死亡・心停止、心不全管理入院の合成
プライマリアウトカムは
・スピロノラクトン群　18.6％（320/1722）
・プラシーボ群　20.4％（351/1723）
ハザード比　0.89；95％信頼区間 [CI], 0.77 - 1.04  p = 0.14)

プライマリアウトカム各構成成分毎解析にて、心不全入院でのみ低下
・スピロノラクトン群　12.0％（206名）　vs　プラシーボ群　14.2％（245名）
ハザード比　0.83；95％　CI,　0.69、　0.69 - 0.99 p = 0.04

スピロノラクトン治療は、血中Cr増加と関連し、高カリウム血症倍か（18.7％ vs 9.1%)
だが、低カリウムは低下。

頻回モニタリングにて、Cr3.0mg/dL以上や有意な副作用発生差は認めず

勃起障害治療薬 バイアグラ：悪性黒色腫増加リスク

RAS/RAF/mitogen-activated protein kinase と extracellular signal–regulated kinase (ERK) kinase/ERK cascadeは、メラノーマ細胞増殖・細胞生存へ重要な役割を果たしている。バイアグラ、すなわち、シルデナフィル酢酸は、PDE5A阻害剤であり、勃起機能障害に対して主に用いられる。最近の研究では、BRAF活性化により、PDE5A濃度down-regulateし、BRAF活性化あるいはシルデナフィル使用によるPDE5A発現低下は、メラノーマ細胞の侵襲性を増加する可能性と直結する。


メラノーマリスクに関する可能性に関する研究





Sildenafil Use and Increased Risk of Incident Melanoma in US MenA Prospective Cohort Study
Wen-Qing Li, et. al.
JAMA Intern Med. Published online April 07, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.594

142名のメラノーマ、580名のSCC、3030名のBCC、フォローアップ2000−2010年
ベースラインでのシルデナフィル近日使用による多変量補正ハザード比 は、1.84（95％信頼区間、 CI;  1.04 - 3.22)

一方、SCCやBCCではその相関性認めず 　(HR, 0.84; 95% CI, 0.59-1.20、1.08; 0.93-1.25)


さらに、勃起機能それ自体はメラノーマのリスクと相関せず


シルデナフィル使用経験は、メラノーマリスク増加と関連 　 (HR, 1.92; 95% CI, 1.14-3.22)

重大慢性疾患ベースライン存在を除外し二次解析しても、この所見の実質的変化は認めない。
ベースラインでのシルデナフィル使用HRは、 　2.24 (95% CI, 1.05-4.78) 、　使用既往では　2.77 (1.32-5.85)

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発がん性というより、発がん促進作用の可能性

modified ILD-GAP Index：すべての間質性疾患に対して応用可能！

慢性間質性肺疾患（ILD)におけるリスク予測は、その疾患毎特異性；患者毎特異性のばらつきのため、困難。GAPモデルを用いた、慢性ILD患者死亡率予測の正確性について検討。
要素としては、IPF（特発性肺線維症）患者で検討された性別、年齢、肺機能の予測モデルに基づく。

IPF（307）、慢性過敏性肺臓炎（206）、結合組織疾患関連ILD(281）、特発性NSIP（４５）、分類不能ILD(１７３）


Predicting Survival Across Chronic Interstitial Lung Disease: The ILD-GAP Model
Christopher J. Ryerson,
Chest. 2014;145(4):723-728. doi:10.1378/chest.13-1474 

GAPモデルは全てのILDサブタイプにおいて良好なパフォーマンスを示し (c-index, 74.6 in the combined cohort)、全てのステージの重症度、フォローアップ期間評価横断的に維持できる。
  
GAPモデルは、代替的予測モデル比較して同様のパフォーマンスを示す。


修正ILD-GAP指数は、全てのILDサブタイプにおいて、単純リスク予測モデルとして 疾患特異的生存率推定のため、適応するよう開発


これに、 結合組織疾患関連ILD、慢性過敏性肺臓炎、特発性NSIPにおいて補正された生存率推定斟酌した疾患サブタイプを加えたもの

 

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CHEST フルテキスト・アクセス権切れてた....

GAP index
http://pulmccm.org/2012/review-articles/new-ipf-staging-and-prognosis-model-announced-ann-intern-med/

【ACE阻害剤はCOPD肺機能減衰防御的】喫煙者急激肺機能低下はCOPDリスク要素であり、ACE阻害剤はその機能低下緩和

繰り返しスパイロメトリー検査最低３年間フォローアップされた、Lovelace Smokers Cohort 長軸研究喫煙経験者１，１７０名検討、平均フォローアップ期間５．９年


Rapid Lung Function Decline in Smokers Is a Risk Factor for COPD and Is Attenuated by Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Use
Hans Petersen, et. al.
Chest. 2014;145(4):695-703. doi:10.1378/chest.13-0799


喫煙経験者のうち３２％で、迅速肺機能低下認める。ベースラインスパイロメトリー異常なし喫煙経験者中、迅速肺機能低下はCOPD発症リスク要素と相関（OR、 1.88 ; p = .003)

調査時ACE阻害剤使用は、迅速肺機能低下に予防的効果みとめ、特に、心血管疾患、高血圧、糖尿病併発時に著明（ORｓ　0.48、　0.48、 0.12；　　P　0.02以下）

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ACE阻害剤不耐用者＝肺機能急激低下傾向ってわけじゃないのだろうか？


咳嗽のためACE阻害剤使用せずってのは患者の意向があれば理解できるが、COPDだからACE阻害剤検討せずってのはありえない。




APR5糖尿病患者：ACE阻害剤　をなんとしても使用すべき、ARBは代替としてパワー不足！　2014年4月5日

ほんと、ARBの存在って、ACE阻害剤普及にとって邪魔者だったなぁ
新薬の方が、常に優秀とは限らないという事例・・・ARB販促にはペテン的要素が必ず含まれる

スイカ、L-シトルリンにて寒冷暴露大動脈脈波増大・指数増加改善

L-シトルリン豊富なスイカを触手と、高血圧によるcold pressor test(CPT)への大動脈の血行動態抑制あり


寒冷誘発による大動脈圧増加は、左室後負荷増加をもたらし、副事象的心血管イベント増加と直結する可能性がある。augmentation pressure(AP: 脈波増大）と脈波増大指数（AIｘ）  へのL-シトルリンの効果は不明。
ref. http://www.arterial-stiffness.com/pdf/no03/012_017.pdf




Effects of Watermelon Supplementation on Aortic Hemodynamic Responses to the Cold Pressor Test in Obese Hypertensive Adults
Am J Hypertens (2014) doi: 10.1093/ajh/hpt295 First published online: February 26, 2014

スイカは、ベースラインのbSBP、aSBP、P1、P2減少、そして、CPTでも減少。


ベースラインからCPTへの増加は不変。


スイカにより　 AP、AIx、 AIx75（脈拍　７５/分へ補正）、 STIベースライン変化無し、CPT中のAP、STI減少させた。



そして、ベースラインからCPTへの変化で、 AP（〜5 mm Hg）、AIx 75(〜　７．３％）増加

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冬のスイカ、時々、手に入るが、さほどうまいものでもない。スイカは夏に限る。

テレビドラマの喫煙シーン：成人にも影響を与える ・・・って言うが、

タバコ嫌いの私からみても、ほんとかなぁと、疑いの目で見てしまう。


テレビドラマの喫煙シーンが減ったから、喫煙数が減った・・・と



寄与要素補正は、 成人・人頭割り喫煙数を相関性・時間経過的手法により行ったと言うことにはなっているが・・・結論乱暴すぎないか？


Portrayal of tobacco use in prime-time TV dramas: trends and associations with adult cigarette consumption—USA, 1955–2010
Tob Control doi:10.1136/tobaccocontrol-2012-050896 



テレビに於ける喫煙場面は、その影響は子供に限定されず、成人へも充分影響を受ける。

１９９５から２０１０年のプライムタイムのテレビではその場面は減少しており、１時間に約５インスタンスであったが、０．２９となっている。

成人の喫煙摂取量も減少している。

プライムタイムの タバコのインスタンス少なく毎に、米国成人ンは平均２パック弱（３８．５本）ほど年間に減少。


解説：http://www.medpagetoday.com/Pulmonology/Smoking/45119

EVD： 流行中のエボ・ウィルス疾患 → 名称変わってますよ 感染症専門家諸兄

(EVD; formerly known as Ebola haemorrhagic fever)ということで、「エボラ・ウィルス疾患」（EVD)と改名されるようだ。wikipedia.orgでも日本語サイトは、「エボラ出血熱」のまま。 IDSCも・・・　やる気のなさが


Ebola virus disease: background and summary Disease
Outbreak News
http://www.who.int/csr/don/2014_04_ebola/en/

この疾患は、感染動物との接触、特に、屠殺や、血液やミルク、生肉・未調理肉から感染し、ヒトヒト感染は血液接触によるもの

致死率９０％を超え、突然発症の、熱、極端な消耗、筋痛、頭痛、吐気、咽頭痛が初発。嘔吐、下痢、腎・肝障害が続く。症例によっては体内外の出血が生じる。検査所見としては白血球・血小板減少、肝逸脱酵素増加。潜伏期間は２〜２１日間。症例によっては６１日間という報告も。 
除外診断が重要で、マラリア、チフス熱、赤痢、コレラ、レプトスピラ症、ペスト、リケッチア、再帰熱、髄膜炎、肝炎、他のウィルス性出血熱

確定診断は、検査が必要だが、サンプル取り扱いに最大限注意が必要。

【暴挙】認知症診断率低い医者名を広報するという政府方針 ・・・ 英国

認知症関連企業は、認知症拾い集めに必死で、スクリーニングを広めることに必死。
認知症分野は巨大ビジネスである。診断数増加すれば、巨大利益を生み出すこととなる。

政府・行政はこの思惑から無縁でいられるだろうか？


認知症過剰診断を引き起こす、行きすぎた行政施策とは・・・

認知症診断率の低い医師たちの名前を公表し、恥辱を与える試みがなされている国がある。英国

http://www.independent.co.uk/news/uk/politics/new-government-website-to-name-and-shame-doctors-over-who-have-poor-rates-of-dementia-diagnosis-8970923.html

・・・となると、結果は明らかである。

Targets for dementia diagnoses will lead to overdiagnosis

BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2224 (Published 1 April 2014)

Cite this as: BMJ 2014;348:g2224

 

 

過剰診断の嵐・・・


英国検診委員会は、認知症スクリーニングに対して推奨していない。
早期発見しても介入効果が望めないからである。
UK National Screening Committee. Alzheimer’s disease: the UK NSC policy on Alzheimer’s disease screening in adults. 2010. www.screening.nhs.uk/alzheimers.


だが、政府は、コミッショナーに圧力をかけ、一般医に対して患者発見数増加を仕向けている。有害性解析がなされてないのになぜ、そして、患者・医師関係はどこに？

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認知症早期発見にて、政府支出を減らそうという試みは分かるが、その効果は期待できず、医療への政府介入がいびつな形となっている事例と言えよう。


日本のメディアは、欧米優等概念があるので、すぐまねをしろと言いそうな悪寒がする。したり顔したなんたら専門家たちがとくに・・・

進行期乳がん：CDK4/6阻害剤：パルボシクリブ（Palbociclib）にて、無進行生存期間倍へ

進行期乳がんへ、エストロゲン受容体（ER)陽性

サイクリン依存性キナーゼ（CDK）4および6を阻害する、パルボシクリブ（Palbociclib）を標準ホルモン治療（aromatase inhibitor letrozole (Femara)）併用により、PFS(無進行生存期間）を１０．２ヶ月から２０．２ヶ月の中央値へ延長させたという報告。
 


"Final results of a randomized, phase II study of palbociclib, a cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitor, in combination with letrozole versus letrozole alone for first-line treatment of ER+, HER- advanced breast cancer (PALOMA1/TRIO18)"
Finn RS, et al 
AACR 2014; Abstract CT101. 



 解説：http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/AACR/45128

２型糖尿病；肝細胞・膵α細胞・膵β細胞調節系バランスの障害；Kisspeptin1: キーとなる蛋白 病早期発見マーカーとなるか？

肝臓で生成され、生殖関連調整蛋白と知られている、Kisspeptin1

２型糖尿病発症の早期発見マーカーになるかも・・・。 この濃度の増加が早期増加するらしい。


膵臓β細胞でのインスリン産生抑制、２型糖尿病発症と関連することマウスで示された。
camp-PKA-CREB signalingが２型糖尿病において、グルカゴンによるupregulationとして増加することが多い。膵α細胞と肝細胞、そして、膵β細胞との３構成的調整機構の異常 (trihormonal regulatory circuit )として２型糖尿病はとらえることができる。
http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/45126


２型糖尿病において、DPP4阻害剤出現もあり、グルカゴンの役割が臨床家にも実感できる話となっているが、肝・膵系の緊密な調整系は誰しも疑わないことだが、それを結びつけるホルモン蛋白が見つかった意味は大きい。


Glucagon Regulates Hepatic Kisspeptin to Impair Insulin Secretion
Woo-Jin Song et. al.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2014.03.005

糖尿病患者：ACE阻害剤 をなんとしても使用すべき、ARBは代替としてパワー不足！

表題ごときだが、ARBとは、ACE阻害剤がなんらかの理由で使えないときにだけ用いられるべき薬剤である。

ARB宣伝により懐を暖めている講演会演者は、糖尿病患者の心不全イベントのみをとりあげ、聴衆のミスリードを誘う・・・悪辣さ。

ノバルティスや武田だけじゃない、悪辣宣伝。企業だけのせいかといえばそうじゃなく、講演会演者など医師たちも問題。

現場医師たちがしっかりしておけば影響はないはずなのだが、各種エビデンスに対して、批判的吟味スキルのないことが問題。


Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus A Meta-analysis
Jun Cheng,  et. al.
JAMA Intern Med. Published online March 31, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.348

【研究意義】 Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) と angiotensin II receptor blockers (ARBs)に関して糖尿病(DM)患者に於ける心血管（CV)イベントについてその効果が異なる可能性がある

【目的】 DM患者における、ACEIsとARBｓの全原因死亡率、CV死、CVイベントを別々に評価したメタアナリシス

【データソース】 Data sources included MEDLINE (1966-2012), EMBASE (1988-2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials, conference proceedings, and article reference lists.

【研究選択】少なくとも12ヶ月の観察期間のある、DMを対象とした全原因死亡率、CV死亡、重大CVイベントにおけるACEIとARBレジメンの影響を報告したRCTを検討。交差試験は除外し、メタ解析を行った。

【データ抽出と合成】 Dichotomous outcome data（２分アウトカムデータ）を個別トライアルから、相対リスク（RR)とその９５％信頼区間（CI)をrandom-effectsモデルにより解析。相互関係の検証により、サブグループの推定値間の異同を推定。メタ回帰分析にてheterogeneityを同定。

【主要アウトカムと測定】 プライマリエンドポイントは全原因死亡率、CV原因死。セカンダリエンドポイントは、ACEｓとARBｓの重大CVイベントへの影響。


【結果】 ３５中２３のトライアルで、ACEIｓと、プラシーボ/ active drugの比較　(32 827 名) 、１３はARBｓと無治療（対照） 　 (23 867 名)。
 対照（プラシーボ/active treatment)と比較したとき、ACEIｓは有意に全原因死亡率１３％減少　(RR, 0.87; 95% CI, 0.78-0.98)、CV死亡１７％減少　(0.83; 0.70-0.99)、　重大CVイベント１４％減少　(0.86; 0.77-0.95)、この中では、心筋梗塞２１％減少　 (0.79; 0.65-0.95) 、　心不全19%減少 (0.81; 0.71-0.93)を含む。

 ARB治療は有意に全原因死亡率　(RR, 0.94; 95% CI, 0.82-1.08)、CV死亡率 (1.21; 0.81-1.80)、重大CVイベント (0.94; 0.85-1.01) を減少させない。例外は心不全のみ　 (0.70; 0.59-0.82)

DM患者においては、ACEIとARBｓともに、卒中リスク減少と関連せず。

メタアナリシスは、ACEI治療の全原因死亡率やCV死亡への効果は、被験者・治療開始時ベースライン血圧 や蛋白尿と有意なばらつきが無く、一定で有り、ACEIの種類にもよらない。

【結論と知見】ACEIは糖尿病患者の全原因しオブ率、CV死亡率、重大CVイベントを現法させる。一方、ARBはこれらアウトカムへ効果を示せない。
ACEIｓのみが糖尿病患者群での超過死亡・合併症減少のための１ｓｔライン治療であある

帯状疱疹後卒中リスク 6ヶ月は増加、帯状疱疹ワクチン・抗ウィルス薬による減少効果可能性

帯状疱疹後卒中リスクを、英国内データ　6584名 で検討



Risk of Stroke Following Herpes Zoster: A Self-Controlled Case-Series Study Sinéad M. Langana, et. al.
Clin Infect Dis. (2014) doi: 10.1093/cid/ciu098 First published online: April 2, 2014

Age-Adjusted Incidence Ratios for Stroke in Risk Periods Following Zoster

Outcome and Risk Period	No. of Cases	IRa (95% CI)
Stroke (all types)	6584
Risk period after zoster
1–4 wk	90	1.63 (1.32–2.02)
5–12 wk	149	1.42 (1.21–1.68)
13–26 wk	215	1.23 (1.07–1.42)
27–52 wk	303	0.99 (.88–1.12)

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帯状疱疹後6ヶ月内は卒中リスク増加し、帯状疱疹ワクチンにより、卒中リスク減少も示唆。

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抗ウィルス薬治療も帯状疱疹後卒中リスク減少と関連する可能性有り。
 ge-Adjusted Incidence Ratios for Stroke in Risk Periods Following Zoster, Stratified by Oral Antiviral Drug Prescriptions

Site of Zoster and Risk Period	Oral Antiviral Prescriptiona		No Oral Antiviral Prescription
	No. of Cases	IRb (95% CI)	No. of Cases	IRb (95% CI)
Zoster (all)	3647		2937
Risk period post zoster
1–4 wk	38	1.23 (.89–1.71)	52	2.14 (1.62–2.84)
5–12 wk	75	1.28 (1.02–1.62)	74	1.61 (1.27–2.03)
13–26 wk	117	1.19 (.99–1.44)	98	1.29 (1.05–1.58)
27–52 wk	184	1.08 (.93–1.25)	119	0.89 (.74–1.07)
Ophthalmic	299		127
Risk period post zoster
1–4 wk	3	1.26 (.40–3.96)	3	3.27 (1.02–10.44)
5–12 wk	12	2.57 (1.43–4.62)	10	5.47 (2.80–10.71)
13–26 wk	12	1.55 (.86–2.79)	3	1.00 (.31–3.18)
27–52 wk	10	0.70 (.37–1.33)	6	1.12 (.48–2.59)
Site unspecified	3337		2789
Risk period post zoster
1–4 wk	35	1.23 (.88–1.73)	49	2.10 (1.58–2.81)
5–12 wk	63	1.17 (.91–1.51)	64	1.45 (1.13–1.87)
13–26 wk	105	1.16 (.96–1.42)	94	1.29 (1.05–1.59)
27–52 wk	172	1.10 (.94–1.29)	113	0.89 (.73–1.07)